2024胃食管反流的治疗.docx

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1、发生反流的原因容量清除酸清除膈肌脚 及 裂孔疝容量清除同时 也清除了酸GERD 病因食管抗反流屏障食 管 胃 酸 清 除2024胃食管反流的治疗食管下括约肌 (LES) 及 食管下括约肌压力 (LESP)正常人休息时LESP高压以防止胃内容物反流进入食管LES总长度过短(VZOcm)可使LESP降低LES腹段过短(l0cm)使其不能随腹内压增高而增高，易致反流定义一过性LES松弛LES最低压力 W2mmHg (0.27kPa)LESP下降速率NlmmHgZS (0.l3kPas)LES松弛时间IOS重力作用自发性蠕动继发性蠕动其他影响LESP因素促胰液素某些激素,、胰高血糖素高脂肪食物药物巧克

2、力咖啡钙离子拮抗剂地西泮茶碱妊娠便秘腹内压增高呕吐腹水负重劳动胃扩张胃内压增高,胃排空延迟LES松弛前后无任何吞咽动作与近端胃扩张、腹内压增高有关，高脂肪食物等因素可诱发 目前认为是胃食管反流的主要原因吸气时腹压增高超过LESP可致反流吸气时膈肌脚收缩以提高LESP /膈肌脚结构或功能异常时可影响LESP裂孔疝可加重反流并降低食管对算的清除吞咽动作之后诱发的蠕动推进性蠕动反流物反流入食管后引起食管扩张反流物对食管化学刺激推进性蠕动大部分由食管蠕动清除剩余部分由唾液中和食管运动功能障碍容量清除障碍食管炎症食管黏膜防御酸清除障碍机制裂孔疝慢性口腔干燥睡液分泌功能障碍上皮前防御胃蛋白酶可破坏表面的黏

3、液层上皮防御吸烟衰老胃酸中H*与上皮表面直接接触对反流的的、十二指肠液防御作用不大 上皮固有层是有分泌能力的复层扁平上皮 防止H+及其他分子自由穿入组织内 有缓冲能力主要指黏膜的血液供应上皮后防御K-) 黏膜血流能调节组织酸碱平衡许多因素可影响胃排空胃排空延迟K-JGERD患者主要表现为固体胃排空减慢与胃窦运动减弱有关临床表现烧心胸骨后痛反酸.及反食典型症状多在餐后Ih内发生发作频率不一胸骨后、剑突下 或上腹部 灼烧感可向颈部放射卧位、弯腰及腹压增高时可加重邯先人无法准确描述热饮、酸食、辣食及烟酒可诱发 饮水及服抗酸药可缓解在不用力情况下胃及食管内容物反流入咽和口腔 反流物多为不消化食物、胃酸

4、如反流物仅到食管而未进口咽部，患者可无察觉能自行缓解抑酸治疗有效胸骨后或剑突下 有疼痛不适感可向上胸、肩、背，甚至耳部放射多与进餐相关多为间歇性发作/Jl受情绪影响易与心绞痛混淆异物感咽喉不适棉团感咽喉部异物感按咽喉炎治疗无效呼吸道症状可出现咳嗽、哮喘等症反流物对唇、舌化学刺激声嘶喉炎咽炎口腔溃疡牙侵蚀约30%GERD患者可出现上消化道出血食管狭窄并发症Barrett 食管无真正的吞咽困难GERD 表现非典型症状食管腺癌堵塞感吸入性肺炎反流物吸入气管及肺部肺不张肺间质纤维化支气管炎唇、舌烧灼感耳、鼻、喉相关疾病吞咽困难及吞咽痛火辣辣感上腹嘈杂感不同王呕吐及暧气负重劳作时更易发生可能由反流物对声

5、带刺激及牙侵蚀所致表现反流物对食管刺激致食管痉挛或食管炎,以致食管狭窄与其他疾病鉴别心源性胸痛GERD 鉴别胸骨后疼痛者胆绞痛糜烂性食管炎者药物性 食管溃疡食管运动障碍性疾病常有吞咽痛感染性食管炎内镜下呈弥漫性且多在食管近端有溃疡时多为弥漫点状常有吞咽痛氯化钾奎尼丁常见药物四环素非笛体消炎药常是单个溃疡各种原因所致频发呕吐硬皮病妊娠干燥综合征鉴别继发性GERD假性肠梗阻ZOllinger-ElliSOn 综合征贲门失弛缓症临床诊断多在食管狭窄处尤其隆突附近远端食管较少见食管反流 监测GERD 诊断 方法质子泵抑制剂(PPI)试验使用PPl者加食管阻抗PH监测内镜检查食管测压确诊后的治疗简便、有

6、效，可作为初步诊断方法V对怀疑GERD者可予质子泵抑制剂治疗,口服7天，症状显著缓解者可确诊GERD的有效检查方法未使用PPl者单纯选择食管PH监测检测非酸反流弱碱反流弱酸反流评估症状难以控制的原因重要原因 对具有反流症状的初诊患者建议行内镜检查了解有无食管狭窄、食管溃疡、BarTett食管、食管裂孔疝了解食管动力状态用耕鹉估不能作为GERD的诊断手段减少卧位，抬高床头改变生活方式避免睡前进食减少腹压增高因素戒烟、戒酒肥胖便秘咳嗽、呕吐紧身衣、束腰带避免食用可能诱发反流症状的食物咖啡、巧克力、浓茶辛辣或酸性食物高脂饮食抗胆碱能药 三环类抗抑郁药 硝酸甘油制剂 钙离子拮抗剂 茶碱尽量避免应用 降

7、低食管下括约肌压力 及 导致胃排空延迟的药物仇肾上腺素受体激动剂单剂量PPI治疗无效可改用双倍剂量分2次早餐前、晚餐前服用严重者通常需要加倍合并食管裂孔疝 重度食管炎抑 PPI一种PPl无效可换用另一种PPl号疗程至少8周汩疗部分震者需要PPl长程维持迨疗1中和胃酸，不能抑制胃酸分泌N抗酸剂/ 用于维持治疗阶段按需使用PPl停药后症状复发者重度食管炎者促动力药理论上有促进胃排空、改善食管蠕动功能能明显缓解胃食管反流症状莫沙必利治愈或减轻内镜下食管炎症对心血管无明显不良反应,常与PPI联用5 IOmg, 3/日Barrett食管处理发现有Barrett上皮应定期进行内镜检查j考虑手术治疗手术治疗的情况 IJ 主要在于预防及监察/二 1 不典型增生可多灶分布，取活检时应多点取材J 尽量减少食管酸暴露及合理治疗胃食管反流是防止发生Barrett食管的主要手段经内科综合治疗症状及食管炎仍很严重经久不愈的Barrett溃疡及出血者,特别是有合并有不典型增生者经扩张治疗后反复发作的消化性食管狭窄苞合并明显食管裂孔疝者年轻人需长期大用药治疗者过去抗酸反流手术失败者最常用的抗酸反流手术术式是腹腔镜胃底折叠术