2024腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识要点.docx

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1、2024腹腔镜胆囊癌根治性切除专家共识要点摘要近年来，胆囊癌的发病率呈增高趋势。根治性手术仍是胆囊癌患者最有希 望获得治愈的手段。目前腹腔镜胆囊癌根治术所需的各项技术虽已日渐成 熟，报道呈增加趋势，但胆囊癌的腹腔镜治疗仍存在一定争议。为规范腹 腔镜胆囊癌根治术的开展，中华医学会外科学分会胆道外科学组和中国医 师协会外科医师分会胆道外科专家工作组组织讨论并制订了腹腔镜胆囊 癌根治术的操作流程相关建议，从安全性、术前评估、适应证、手术团队、 患者体位布孔、术中冰冻病理、淋巴结清扫、肝切除方式、胆管切除等多 方面提出了建议，此外，在延迟诊断的胆囊癌行再次根治术的处理原则、 操作流程和注意事项等方面也

2、提出了建议，为腹腔镜胆囊癌根治术的规范 性开展提供指导性意见。胆囊癌指起源于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤 lo虽然腹腔镜手术在肝癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌等腹部肿瘤的外 科治疗中已得到普遍应用2,3,但胆囊癌的腹腔镜手术治疗仍有一定的 争议,主要争议焦点在于腹腔镜下能否达到与开放手术相似的RO切除率、 能否获得足够的淋巴结清扫数目、是否增加腹腔内肿瘤播散风险、能否达 到与开放手术相当的近远期疗效4。目前腹腔镜胆囊癌根治术(laparoscopic radical resection of gallbladder cancer, LRRGC) 所涉及的主要技术已十分成熟，文

3、献报道例数呈增加趋势，但目前我国尚 无相关的操作流程及专家共识。为了规范LRRGC的临床诊疗，中华医学 会外科学分会胆道外科学组和中国医师协会外科医师分会胆道外科专家 工作组讨论了目前LRRGC的应用现状与安全性，制定了相关的适应证、 注意事项和操作流程的指导性建议，并对延迟诊断的胆囊癌(术后病理学 检查发现的胆囊癌)行再次根治术的处理原则和注意事项给出了临床指导 建议。共识的目标人群本共识适用于接受胆囊癌根治性切除手术的成年(年龄18岁)患者。共识的使用人群各级医疗机构中从事胆道疾病相关工作的临床医师、护理人员、技术人员 及从事相关教学、科研等工作的人员。检索策略针对胆囊癌患者是否适合行腹腔

4、镜根治术的临床问题进行文献检索，检索 时间截至2023年6月。以胆囊癌(gallbladder carcinoma)、腹腔镜(Iaparoscopic) 微创(minimally invasive)为检索关键词，检 索PubMed MEDLINE EMBASE和Cochrane系统评价数据库等 综合数据，共检索到文献6 002篇，剔除重复、基础研究、读者来信、 评论、会议等文献后，共得到102篇临床相关文献。推荐意见和评论的说明推荐意见均采用德尔菲法形成推荐等级。同时，通过“9分李克特量表” 量化工作组专家对每条建议的认可程度（1分最低，9分最高）。一致性强 度分为强（8。的投票7分）、有条件

5、（65%80%的投票7分）、弱（v65%的投票7分）。一、LRRGC的安全性与疗效评估早期文献报道，LRRGC术后穿刺孔转移率及腹腔转移率高的原因主要与 术中胆囊破裂、胆汁污染腹腔有关5,6o近期相关研究结果显示，术中 规范操作、避免胆囊破裂及常规使用取物袋，能够降低穿刺孔和腹腔转移 的发生率5, 7。理论上，所有腹腔镜恶性肿瘤手术均要面对CO2气腹 的“烟囱”效应和超声刀汽化作用的质疑，目前对胃癌、结直肠癌、肝癌 等的大量相关研究结果表明，CO2气腹并未增加肿瘤腹腔转移的风险，腹 腔镜与开放手术的安全性和肿瘤学结局相似。但对恶性程度较高、转移特 性明显的胆囊癌是否适合腹腔镜根治术，仍需多中心

6、大宗病例研究予以明 确。适应证选择不严格、操作流程不规范的LRRGC有增加肿瘤播散的可能性。胆囊癌虽有多种侵犯和转移途径，但并非所有的胆囊癌患者预后均较差； Tis、TIa期胆囊癌患者术后5年总体生存率可达100% 8; TIb期胆 囊癌患者术后的5年总体生存率可达87.52% 9; T2期胆囊癌肝脏侧 肿瘤5年总体生存期为426%80.7%,腹腔侧肿瘤为64.7%960%10, IUo由此可见，T2期及以下胆囊癌的生物学特性和预后相对较好，侵袭 和转移特性也不突出，可能更适合腹腔镜根治术。近年来，随着腹腔镜技 术的发展，越来越多的国内外大型医学中心开展了 LRRGC。AlMaSri等12 (

7、=680)的研究结果显示，TlbT3期胆囊癌行腹腔镜根治术后 1、3、5年总体生存率与开放手术相仿，两组在R。切除率和淋巴结清扫 数目无差异;Zhao 等13 (n= 1 217)、Nakanishi 等14 (n= 1 792)、 Ahmed等15 (n=4 988)对TlT3期患者的大宗病例系统分析结果 显示，腹腔镜组术中出血量更少、术后住院时间更短，生存率与开放手术 相仿。以上结果均提示，TIb期、T2期及部分T3期胆囊癌患者可能从腹 腔镜根治术中获益。在严格筛选病例的情况下，LRRGC可获得不亚于开 放手术的近远期疗效，但仍需大宗病例和多中心研究进一步验证。二、LRRGC的规范化操作流

8、程及技术要点LRRGC应遵循开放根治术的基本原则。LRRGC的目的是在加速康复外 科的基础上获得与开放手术一致的生存获益。因此，有必要建立同质化的 操作流程,从术前、术中、术后3个维度进行严格的质量控制,指导LRRGC 的规范化有序开展。（一）术前评估与适应证LRRGC的术前评估与开放手术一致，可参见胆囊癌诊断和治疗指南 （2019版）16。应注意结合术前CT、磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）等检查结果严格筛选 接受LRRGC的病例17, 18, 19o结合目前LRRGC相关文献的报道 主要集中于TIb期、T

9、2期和部分T3期患者，现阶段LRRGC的适应证 主要定义为TIb期（术中冰冻病理学检查明确）、T2期且无明显肝十二指 肠韧带淋巴结转移的患者；除开放根治术的禁忌证外，LRRGC的禁忌证 还包括不能耐受气腹或无法建立气腹、多次手术导致腹腔广泛粘连或腹腔 镜下暴露困难等情况。进展期胆囊癌存在较高的腹膜转移、肝转移和周围 器官侵犯的发生率，开放根治术仍是进展期胆囊癌的首选术式，手术操作 相对复杂，因此，建议先行腹腔镜探查，避免不必要的开放手术。虽然目 前部分文献报道，T3期胆囊癌行LRRGC的近、远期疗效不亚于开放手 术，而且对部分T3期病例（肿瘤侵犯肝脏2 cm、无明显肝十二指肠韧 带淋巴结转移者

10、）,国内外腹腔镜经验丰富的中心也在尝试性开展LRRGC, 积累多中心临床经验；但考虑到T3期胆囊癌的生物学特性和手术复杂性， 仍需谨慎选择，建议条件不成熟的中心选择开放根治术，以确保患者的围 手术期安全和远期疗效。【推荐1对于胆囊癌或疑似胆囊癌患者，术前的处理原则参考胆囊癌 诊断和治疗指南（2019版）中的推荐意见，建议常规行全腹部增强CT 和胸部CT检查；可考虑联合超声造影、MRCP、三维可视化技术及 PET-CT进行综合评估，排除转移后制定手术方案（推荐强度：强；一致 性强度：强；Q得分：95%） o【推荐2】开放手术是进展期胆囊癌的首选手术方式。TIb期和T2期、无明显肝十二指肠韧带淋巴

11、结转移者，可在腹腔镜手术操作经验丰富的中心接受LRRGC （推荐强度：中；一致性强度：有条件；Q得分：65%） o（二）手术团队资质和学习曲线开展LRRGC的团队应具备常规开展腹腔镜辅助肝切除和腹腔镜辅助胰十 二指肠切除的手术条件，具备熟练的腹腔镜辅助肝切除、淋巴结清扫和消 化道重建技术，具备丰富的开放胆囊癌根治术经验，建议根据学习曲线， 遵循由易到难的原则逐步开展，在保证患者安全的前提下，制定医师的技 术准入标准，规范学习曲线中的病例选择、镜下操作时长和中转开放手术 的指征。【推荐3】建立固定的手术团队，手术团队需具备常规开展腹腔镜辅助肝 切除和淋巴结清扫的经验，具有丰富的开放胆囊癌根治术的

12、经验，建议初 期开展时根据学习曲线由易到难逐步扩展适应证（推荐强度：强；一致性强度：有条件；Q得分：75%） o（三）患者体位、布孔与腹腔探查患者取仰卧头高脚低略左倾体位，同时优选分腿位。根据患者的体形和肝 切除范围在脐上或脐下建立观察孔，若需行胆肠吻合，建议将观察孔设于 脐下。辅助操作孔一般以病变切除范围为中心，呈扇形分布。总体原则根 据术者习惯、术前规划的术式，个体化布局操作孔。需兼顾肝切除、淋巴 结清扫与胆肠吻合等综合因素，以利于手术操作，必要时增加辅助操作孔， 以确保手术顺利进行。建立观察孔后应全面探查腹腔，排除影像学检查可能遗漏的腹腔转移。术 中超声检查对发现肝内转移灶、判断胆囊癌侵

13、犯肝脏的深度等有一定帮助。【推荐4】操作孔需兼顾肝切除、淋巴结清扫与胆肠吻合等操作，一般以 病变切除范围为中心，呈扇形分布，可根据患者体型、术前手术规划确定（推荐强度：强；一致性强度：有条件；Q得分：70%） o【推荐5术中应仔细探查腹腔，结合术中超声检查对患者进行再评估， 有助于发现潜在肝转移灶，并指导手术策略（推荐强度：强；一致性强度： 强；CI得分：92.5%）o（四）规范的术中冰冻病理学检查 对怀疑有胆囊癌变的病例，术中均需行冰冻病理学检查，注意规范的手术 操作，避免胆囊破裂。胆囊管断端需常规送检，常规使用取物袋；注意对 胆囊标本进行全面的视诊和触诊,从胆囊底部沿肝床-浆膜交界线纵行剖

14、开 胆囊,多点取材,应包括肿瘤浸润的最深处及肿瘤与正常组织交界处16, 20。根据术中冰冻结果，明确诊断，指导手术切除范围，需注意鉴别黄 色肉芽肿性胆囊炎。若术前高度怀疑肿瘤侵犯肝实质，则单独切除胆囊不 符合肿瘤切除送检原则，建议将胆囊连同周围2 cm的肝实质做整块楔形 切除并送检。【推荐6注意规范胆囊切除和送检的流程，高度怀疑侵犯肝实质的胆囊 病变，需连同周围肝实质做整块楔形切除送检，注意避免胆囊破裂，常规 使用取物袋。对胆囊标本进行规范的病理取材，根据术中冰冻病理学检查 结果,指导手术切除范围（推荐强度:强L致性强度:强;Q得分:85.0%） o（五）淋巴结清扫1.淋巴结清扫范围：术前影像

15、学检查高度怀疑第16组淋巴结阳性时，可 行PET-CT检查或腹腔镜探查、第16组（第16 a组或16bl组）淋巴 结活检，第16组淋巴结阳性意味着有远处转移，应放弃根治术，行转化 治疗后再评估。目前对扩大淋巴结清扫的争议较大，现有文献显示，扩大 淋巴结清扫不能为患者带来生存获益，应谨慎选择或尝试性探索。淋巴结 转移是胆囊癌的重要预后因素，区域淋巴结清扫至关重要。目前对胆囊癌 淋巴结的清扫范围仍有争议，多数学者认为，对于TIb期及以上的胆囊癌 患者，建议行区域淋巴结清扫：除清扫肝十二指肠韧带淋巴结外，还应附 加清扫肝总动脉旁及胰头后上方淋巴结，且清扫的淋巴结数目应6个 16, 21, 22, 2

16、3, 24o【推荐7】术前影像学检查怀疑有第16组淋巴结转移时，建议行PET-CT 检查或腹腔镜探查活检,若发现第16组淋巴结阳性则应放弃根治手术（推 荐强度：中；一致性强度：有条件；Q得分：80.0%） o2.淋巴结清扫流程和注意事项：淋巴结清扫顺序可根据术者的习惯选择左 侧入路或右侧入路：右侧入路清扫时，打开KOCher切口后先行胰头后上 第13a组和门静脉后方第12p组淋巴结清扫，规范整块清扫胆管后方、 肝右动脉周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，必要时向上方清扫至肝右动脉, 以及门静脉右前、右后分支周围，避免肿瘤在右肝蒂周围残留。在胆管左 侧清扫时，需注意充分清扫肝总动脉、肝固有动脉、肝左动脉、肝中动脉 与胆管周围的淋巴脂肪和纤维结缔组织，注意清扫胃十二指肠动脉与门静 脉、胰头间的淋巴脂肪组织，避