2024类风湿关节炎的治疗原则与策略.docx

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1、2024类风湿关节炎的治疗原则与策略类风湿关节炎（RA）的各种治疗策略都是以控制滑膜炎症和防止关 节损伤为目标。各治疗方案都要求在病程早期开始使用改变病情的抗 风湿药（DMARD）,以实现和维持缓解或低疾病活动度。一般治疗 原则依据的是随机临床试验和其他研究，以及对RA不断增加的新认 知。本文主要介绍RA在临床治疗的一般原则和策略。一般原则本文的治疗方案是及时采用各种适当的干预措施，治疗依据的是主流 学会和其他专家组广泛认可的一般原则。自20世纪80年代以来， 这些原则显著改善了治疗结局；其中治疗策略的功劳甚至超过了研发 和使用新型强效药物。一般原则表现如下：早期识别和诊断；由风湿病治疗专家，

2、如风湿科医生诊治；所有确诊RA的患者都要尽早使用DMARD;通过达标治疗严密控制病情，以达到缓解或低疾病活动度，即达标治疗;非雷体类抗炎药(NSAID)和糖皮质激素等抗炎药仅用作DMARD 的辅助治疗。治疗策略(1)早期识别和诊断：只有在发生不可逆损伤前尽早诊断RA,患 者才能获益于DMARD的早期干预。持续性滑膜炎症可引起关节组 织增生和破坏，进而导致严重且不可逆的关节损伤，最早可在病程的 头2年内发生。风湿科医生诊治：疑似RA的炎性关节炎患者以及确诊RA的患者需 要由RA专家(如，风湿科医生)持续治疗。与主要由其他医生治疗 相比，由风湿科医生及早负责这类患者的持续治疗可改善疾病结局, 包括

3、减少关节损伤和功能性残疾。(2)早期使用DMARD:建议确诊RA的患者都尽快开始DMARD 治疗，这也与主流专业学会的推荐一致。根据大量观察性研究和少数 随机试验，该方案在专家中获得了广泛认可而推荐。许多最终造成残疾的关节损伤始于病程早期。RA患者早期使用DMARD,其结局比延迟使用者更好。有证据表明，时间对治疗结局 的影响不是线性关系，可能存在DMARD疗效最佳的早期“窗口”。如：延迟治疗者的残疾更严重。症状发生后,RA对DMARD干预最敏感的时期可能仅有短短数月。 药物干预的有效率会随病程持续而逐渐降。(3)达标治疗：达标治疗策略有助于迅速地最大程度控制炎症和疾 病进展；一般的治疗目标是实

4、现缓解或尽量降低疾病活动度，同时不 影响安全性。 L达标治疗策略包括：频繁地定期复查疾病活动度，评估中采取定量综合指标，通常至少每 3个月1次；每3-6个月按需调整1次DMARD方案，这也是达到 治疗目标的主要方法。与强度较低的治疗相比，基于这种一般原则的治疗方案可改善影像学和功能结局。需要强调的这是美国风湿病学会(ACR)和欧洲风湿病协会联盟（EULAR）的治疗推荐支持上述方案。 2.达标治疗策略的效果：与具体的药物相比，运用达标治疗策略对RA结局的改善更大。一些 随机试验和相关研究阐明了多种可在达标治疗中起效的药物和治疗 方案，很多非生物和bDMARD都有极佳疗效，仅使用非bDMARD 或

5、联合非bDMARD与bDMARD的方案亦然。 3.影像学检测关节损伤和/或炎症性疾病活动的作用：使用灵敏的影像学技术，包括MRl或肌肉骨骼超声（MSUS）,诊断 关节受累和预测疾病复发的作用可能优于临床检查。然而，这些影像 学方法似乎没有增加临床益处，并且可能与不良反应增加相关，还与 成本更高可能相关。 4 .选择治疗目标时的其他注意事项：虽然治疗决策重在控制疾病活动度，但其他因素（如，关节损伤或残 疾程度）可能也会影响具体疗法的选择。此外，共存疾病等因素也有 可能影响特定药物的疗效。根据具体的治疗决策，需考虑以下因素: 残疾和功能：评估残疾的一般量表可能无法识别出对患者影响较大的 特定限制性

6、因素。如当治疗措施有助于达到比低疾病活动度更好的疾 病控制时，患者特定的职业要求、家庭责任或业余爱好这些因素会影 响其接受该治疗措施所致风险的意愿。共存疾病：共存疾病（如，肾病或肝病）可影响药物选择，也有可能 在尝试实现缓解或低疾病活动度时影响治疗风险。关节损伤：即使疾病活动度得到良好的临床控制，也不一定能杜绝进 行性关节损伤。当疾病活动度低但影像学检查显示关节损伤恶化时, 可能需要调整用药或增加剂量。药物治疗（1）治疗前评估：治疗方案的选择：对RA治疗药物的具体选择，首选还需了解影响药 物选择的因素，主要包括： 疾病活动度水平（如：轻度VS中度至重度）；有无合并疾病治疗阶段（如：初始治疗VS

7、某种治疗无效的后续治疗）; 管理限制（如：社会保险或商业保险的范围限制）； 患者意愿（如:给药途径和频率、监测要求、个人费用、生育计划）; 有无不良预后征象；（2）药物治疗方案：对于活动性RA患者，一般选择启用NSAID或糖皮质激素开始抗 炎治疗，具体取决于疾病活动度，并且通常会以MTX开始DMARD 治疗。若MTX等初始DMARD治疗无效，一般通常会使用DMARD联 合治疗（如：MTX+SSZ和HCQ,或MTX+TNF抑制剂），同时采 用抗炎药物治疗活动性炎症。若初始治疗或后续联合治疗或包括生物或靶向合成DMARD （JAK 抑制剂）的后续治疗无效,一般会换用其他生物或靶向合成DMARDo

8、这类患者可能还需要抗炎药物治疗。预后管理 自20世纪80年代以来,药物治疗及治疗策略的改变显著改善了 RA 的临床结局。RA曾导致严重经济损失，并增加了并发症发生率和早 期死亡率。不过，随着早期开始广泛使用MTX、更积极地治疗早期 疾病、靶向生物制剂在2。世纪9。年代后期的问世，这些问题现在 都已改善。一些因素与RA患者的结局较差相关。下列是提示预后不良的4个标 志，可用于识别需要更积极药物治疗的患者，尤其是在病程早期：功能受限关节外病变类风湿因子呈阳性或存在抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体影像学检查示骨侵蚀与预后较差相关的其他因素包括：共存疾病、吸烟、缺乏正规教育、 SES较低、年龄较大、性别为女

9、性、存在共同表位。总结(1)治疗原则和目标 对于类风湿关节炎(RA)患者，如果炎症持续，受累关节区可出现 不可逆的损伤或破坏。因此，快速诊断、早期识别活动性疾病、采取 措施以快速达到并维持对炎症和基础病变的控制，达到缓解或低疾病 活动度，对于改变疾病结局至关重要。由于在RA治疗中应用了这些 原则，加上更新型、更强效药物的研发应用，治疗结局已有显著改善。(2)风湿科医生参与患者管理风湿病治疗专家应积极参与RA疑似患者的诊治，还应参与RA确诊 患者的后续治疗。与主要由其他临床医生治疗相比，由风湿科医生治 疗的RA患者疾病结局更好。(3)诊断RA后尽早启用DMARD我们建议所有RA患者都在确诊后尽早

10、启用改变病情的抗风湿药 (DMARD),而非单独使用抗炎药,如NSAID和糖皮质激素(Grade2C)o与延迟使用DMARD相比，早期使用DMARD结局更好。(4)治疗前的实验室检查应包括全血细胞计数、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、转氨 酶、血尿素氮和肌肝。接受羟氯唾(HCQ)治疗的患者应接受基线 眼科检查，拟接受bDMARD或JAK抑制剂的患者一般应检查潜伏 结核感染。所有患者都应进行乙型和丙型肝炎筛查。(5)辅助性使用抗炎药物我们使用抗炎药物(包括NSAID和糖皮质激素)作为桥接治疗以迅 速控制炎症，直至DMARD充分起效。一些患者可能受益于低剂量 糖皮质激素的长期治疗。(6)影响RA治疗目标或选择的其他因素可能会影响RA治疗目标或选择的其他因素包括：对患者有重要意义 的残疾或功能受限、进行性关节损伤、共存疾病以及不良预后因素。