2024胰十二指肠切除术后出血的治疗决策及预防措施.docx

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1、2024胰十二指肠切除术后出血的治疗决策及预防措施摘要胰十二指肠切 除术后 出 血 (post pancreaticoduodenectomy hemorrhage, PPH)是胰十二指肠切除术后最常见也是最严重的并发症之一，其发 生率较高，发生时间不定，处理十分棘手，病死率较高，是胰腺外科 医师的噩梦。PPH的发生严重影响患者预后生存，对其正确的认知和 处理尤为重要，应秉承“预防为主、源头控制、早期发现、早期治疗” 的原则。本文通过梳理PPH相关的循证医学依据，分析各类初始治疗 方案的优劣性。对于早期PPH,应以手术治疗为主；对于迟发性PPH, 应以介入治疗为主，手术的作用仍不能替代。对于前

2、哨出血，应立刻 采取干预措施。发生PPH行再手术止血时，手术方式应本着“胆胰分 流”的目的和“损伤控制”的原则酌情处理。认识及制定正确的治疗 决策能够显著提高干预PPH的成功率；同时，优化PPH的预防措施 能有效降低PPH的发生率，这些对改善患者预后均具有重要而现实的 意义。胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是腹部外科最大的 手术之一，其风险高，难度大，操作复杂，被誉为“王冠上的明珠”。 胰十二指肠切 除术后 出 血 (post pancreaticoduodenectomy hemorrhage , PPH)是PD术后最常见也是最严重的并发症之一，其发

3、生率高，发 生时间不定，处理十分棘手，病死率高。国内外PPH发生率的置信范 围较大，多数为10%以下1,2,3,4,5,6,7,8,随着外科技术的进步 与围手术期处理PPH水平的提高，2000年后PPH的发生率略有下降。鉴于世界范围内各医疗机构之间外科技术与围手术期管理水平的参差 不齐，导致大部分医疗机构PPH总病死率仍居高不下，在15%30% 水平1,2,3,4,5,6,7,8,发达国家例如德国和法国PPH的死亡率 甚至能高达30% 1, 5 o PPH的发生率和死亡率的“双高”更能说 明将高风险的PD集中于技术成熟、经验丰富的大型胰腺中心开展是 胰腺外科的发展趋势，也是降低PPH的有效策略

4、8,9 o 2007年国 际胰腺夕卜科研究、组 （International Study Group of Pancreatic Surgery ? ISGPS）依据出血时间、出血部位和严重程度定义了 PPH三要素，其 中：（1）出血时间：分为早期出血（术后24h内）或迟发性出血（术 后24h后）；（2）出血部位：分为消化道出血和腹腔出血；（3）根 据出血时间、出血部位和严重程度，PPH设定为三个等级：A级对患 者术后恢复影响小；B级往往改变临床治疗决策；C级情况危急，严 重威胁患者生命。PPH的发生严重影响患者预后生存。本文通过梳理 PPH相关的循证医学依据，旨在探讨PPH的治疗决策，特别是

5、初始治 疗方案及预防措施，对于减少PPH发生率，提高患者总生存率具有重 要的临床意义。一、PPH的治疗决策（一）早期PPH的治疗决策早期出血（24h内）的原因多为技术层面或凝血功能障碍。高体量、 大型胰腺中心的PPH发生率显著低于低体量、小型胰腺中心81 o 对于早期出血，前期研究结果较为混乱，腹腔出血下的手术治疗和消 化道出血下的内镜治疗均作为推荐，而2000年后国内外研究均推荐初 始治疗应以手术为主。笔者同样认为，早期出血如果是腹腔出血或混 合出血，初始应为手术治疗；但如果是消化道出血，应首先考虑胰腺 断面、胰肠/胆肠吻合口出血（约占早期PPH消化道出血的100%10 62.3% 2、58

6、.3% 5）,不应简单判断为胃肠吻合口出血和应激 性溃疡。有研究显示PPH的早期消化道出血，62.3% （33/53）是胰肠 吻合口出血，其中32.1%的患者初始胰肠吻合口出血以消化道出血的 方式展现，随后又出现了腹腔出血21 o胰肠吻合口出血量大的情况 下，由于空肠输入律内充满血块，加上解剖结构的改变，内镜极难到 达吻合口或无法发现出血部位，治疗成功率较低2, 5, 11 o文献 报道内镜治疗成功率仅为32% 5、20% 2甚至9% 11;消化 道出血量大时，无全身麻醉气管插管下行内镜检查的患者极易出现反 流误吸51 o另外，早期胰肠-胆肠吻合口是机械应力愈合，内镜检 查中肠管过度充气可能存

7、在胰肠-胆肠吻合口裂开导致吻合口漏的潜 在风险51 o从2000年后国内外真实世界研究中对早期PPH的治疗可以看出（表 1）,早期PPH的外科处理一定要及时。虽然短期内非计划再手术对 患者造成了一定的创伤，但只要能发现出血点并确切缝扎止血，则止 血效果均十分显著，预后较好，死亡率较低3, 5,6,7, 10, 12, 13 o 如果是单纯消化道出血，内镜检查和治疗也是一个可选项，应在全身 麻醉气管插管下进行操作。表1国内外真实世界研究中早期PPH的治疗策略作者国家研究类 型入组时间早期PPH人数（占PPH总人数）初始手术治疗人数及结局初始内销治疗人数及 结局初始介入治疗人数及结局ASari 等

8、日本回顾性200320136 （17.1%）3 （成功率100%）未报道2 （成功率50%,其中1例再出血死亡）Correa-Gallego等美国回顾性200620117 （21.2%）7 （成功率100%）未报道未报道Wellner 等德国回顾性1994201212 （15.4%）12 （成功率100%）未报道未报道Feng 等中国回顾性20201019 （26.0%）12 （成功率75.0%,死亡率25.0%）3 （成功率66.7%）未报道Ibl等荷兰回顾性200420127 （22.6%）6 （成功率IoO%）未报道未报道Ugger等意大利回醐i200320158 （22.2%）4 （成

9、功率100%）未报道2 （成功率100%）Rajarathinam 等印度回顾性199820075 （35.7%）5 （成功率100%）未报道未报道（二）迟发性PPH的治疗决策迟发性PPH有独特的病理生理过程，笔者将之形象归纳为“枪击理 论”：其中胰液是弹头，胆汁/肠液的激活是底火，腹腔感染是扳机， 出血是发射子弹，击中毗邻易感动脉。以上渐进的病理生理步骤缺一 不可，术中动脉骨骼化与淋巴结清扫的过程易导致动脉壁外膜或肌层 损伤，若再同时合并受损血管附近的胰（胆）痿及腹腔感染，裸化的 血管很容易因此受侵蚀而破裂，PPH最常见的“责任血管”依次是胃 十二指肠动脉（26%）、肝总动脉及分支（24%）

10、、脾动脉及分支（11%）、 肠系膜上动脉及分支（7%）、其他血管（21%）以及未知来源（11%） 14, 15, 16 o其中被激活的胰液是“万恶之源”，也就是说临床相关性胰痿（B/C级）是导致迟发性出血最重要的原因。对于伴临床相关性胰痿的迟发性PPH,外科处理往往非常棘手。数据 显示伴临床相关性胰痿的迟发性PPH,初始手术治疗患者的死亡率（39.0%, 16/41）较早期 PPH （6.1%, 3/49）明显升高（P0.001）（表1、2） o更重要的是，迟发性PPH患者初始选择手术治疗的死亡率往往较介入治疗显著增高3, 4, 6, 17,总体统计数据差异有统计学 意义(39.0% 14.7

11、%? P0.001 ,表2) o基于以上两方面循证依据， 如果迟发性PPH患者血流动力学稳定，初始治疗应首先考虑介入治 疗。一般情况下介入治疗的创伤小、安全性较高，能达到75%以上的 确切止血率，是初始治疗的最佳选择14, 18, 19, 20,21 o少数医疗 机构也能达到50%以上的确切止血率12, 15, 22, 23, 24 o介入治 疗方式众多，对于血流动力学稳定的动脉出血，尤其是伴有假性动脉 瘤的病例，经验丰富的介入科医师往往通过使用弹簧圈或联合明胶海 绵颗粒栓塞出血动脉即可达到确切止血，避免患者遭受二次手术创伤 打击3,4, 6,7, 14,15, 17,18,19, 21,22

12、,23,24 o 特别针对出血率 较高的胃十二指肠动脉(GDA)残端出血，目前推荐的主要栓塞方式 有：在GDA残端近侧和远端的肝动脉栓塞；选择性栓塞GDA残端。 前者容易且确切，由于肝脏、上消化道的多重血供特征，通常认为对 肝动脉出血行栓塞治疗是安全的25 o文献报道肝脏缺乏异位肝动脉供血、门静脉阻塞或狭窄是肝动脉栓塞 术后出现肝脏缺血坏死的主要危险因素26 o因此，肝动脉栓塞术 前应充分行肝脏供血动脉造影，准确评估门静脉通畅程度和侧支循环 是不可或缺的步骤。与此对应的选择性栓塞GDA残端在技术上更困 难和复杂，失败概率高，而且能否成功取决于GDA残端的长度而非 操作的技术水平，并且也更容易再

13、出血14, -15, 19,20, 22, 27 o 另外，近年来覆膜支架因其可以保留脏器正常血供，降低缺血坏死风 险，已成为肝总动脉等内脏动脉主干出血的首选治疗方式之一 22;相比传统的栓塞治疗，覆膜支架的有效性、安全性及长期通畅性仍需 进一步证实22, 28 o同时覆膜支架置入的难度大，技术要求高， 常因术中血管开口异常或走向曲折、不能置入支架以及术后胰痿感染 持续腐蚀、支架顺应性不匹配而失败，术后再介入止血率33.4% 28 o 因此应首先考虑栓塞术。表2国内外真实世界研究中伴临床相关性胰屡迟发性PPH的初始治疗方案及结局作者国家研究类 型人组时间伴临床相关性膜瘦迟发性PPH 治疗人数初

14、始介入治疗止血成功 率初始介入治疗死亡 率初始手术治疗止血成功 率初始手术治疗死亡 率KhaISa 等美国回顾性200320131080% (4/5)025% (1/5)40% (2/5)Beyer 等法 国回顾性252008962.5% (5/8)00 (0/1)0Correa-GalIeg 序美国回顾性26201126100% (10/10)0100% (3/3)0ASari 等日本回顾性2320132989.5% (17/19)10.5% (2/19)66.7% (2/3)33.2% (1/3)HaSsOId 等德国回顾性2820152770.4% (19/27)22.2% 27)未报道

15、未报道Fang 等中国回顾性29-20161877.8% (14/18)0未报道未报道Ching 等美国回顾性2720142874.1% (20/27)7.1% (2/28)未报道未报道JileSen 等荷回顾性199220122964.3% (9/14)7.1% (1/14)69.2% (9/13)30.8% (4/13)DamiS等法国回顾性2520102850.0% (7/14)未报道57.1% (8/14)未报道WeIIne 传德国回顾性199420122954.5% (6/11)未报道92.8% (13/14)33.3% (3/9)Feng 等中国回顾性2020105423.1% (3/13)