厦门市联合实验室组建申请表.docx

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1、厦门市联合实验室组建申请表联合实验室名称：技术领域：牵头单位：（盖章L共建单位一： （盖位共建单位二：（ML共建单位三： 迤及_联系人： 联系电话：填报日期： 年 月日厦门市科学技术局制填表说明一、技术领域指联合实验室所涉及我市主导产业、战略性 新兴产业、未来产业等具体细分领域。二、牵头单位和共建单位须盖法人公章。三、申请书一式三份，盖章后两份报市科技局备案。四、除申请表，还需附厦门市联合实验室组建协议及相 关合作基础佐证材料。五、年度研发费用以税务部门最新研发费用加计扣除依据 为准，科研用房面积以建筑平面图为准，科研仪器设备原值以 购买发票为准，均需提供佐证材料。厦门市联合实验室组建申请表联

2、合实验室名称联合实验室协议生效时间年 月曰产业领域实验室牵头单位牵头企业是否在厦注册企 业（若否无申报资格）牵头企业年度研 发费用（万元）牵头单位所属类型规上工业口规上软件和信息技术企业口其他口实验室主任职务/职称身份证号手机号成员总数（个）企业数量（个）高校数量（个）研究机构数量 （个）实验室科研用房面积 （平方米）实验室科研仪器 设备原值（万元）一、联合实验室研究方向、研究内容（限800字）二、发展规划（限2000字）包括3-5年建设任务、建设目标、经费筹措（含政府资助）计划、研发投入、 成果转化及产业化路径、转化收益预测等。三、实验室主任科研简历（含取得的代表性创新成果、主要学术任职等，

3、限500 字）四、科研团队情况（含主任）姓名年龄职务/职称联合实验室全职/兼职人员工作单位五、联合实验室内已建重点实验室、技术创新中心、工程研究中心、企业技 术中心、临床医学研究中心等各类科研平台平台名称学科/产业领域国家/省级 /市级建设时间依托单位六、所有成员单位简要情况序号成员单位名称 及统一社会信用代码在行业（或领域）中的创新能力、规模、 地位等简要情况（每家限500字）1234七、联合实验室已具备的合作基础和取得的实效，并对牵头单位与共建单位 的投入（经费、人员、技术或设备等）、合作方式、任务分工做简要说明（限 2000 字）八、章程或规章制度概述（限2000字）包括实行人、财、物相

4、对独立的管理机制，科学的决策机制、激励机制，成 员单位知识产权贡献评价与共享制度，风险共担的紧密合作长效机制等，有 技术转让、许可使用、知识产权保护、转移转化收益分配以及违约责任追究 方式等规定。九、诚信承诺书我单位承诺：我单位已根据条件和要求对申报材料进行认真审核，所提交材料均合法、真实、准 确、完整、有效，愿接受市科技局监督，若存在失实或造假行为，自愿接受约束或惩戒， 依法承担相应责任，将违背承诺约定行为作为失信信息记录至市信用平台，并予以公开。牵头单位法人签章：牵头单位（公章）：共建单位一,（公章）：共建单位二（公章）：共建单位三（公章）：年 月 日牵头单位审核意见牵头单位（盖章）：年 月 日市科技局审核意见厦门市科学技术局（盖章）：年 月 日