最新胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识要点.docx

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1、最新胃癌肝转移诊断与综合治疗中国专家共识要点肝脏是胃癌血行转移最常见的靶器官lo胃癌肝转移的总体发生率约 9.9%18.7% 2-3，其中同时性胃癌肝转移的比例约73.3%?异时性胃癌 肝转移的比例约26.7% 4。胃癌根治术后发生肝脏转移的中位间隔时间 约14个月，中位生存时间约11个月，5年存活率90%;中，75%90%;低，50% CA72-4 CA125甲胎蛋白（AFP）升高提示复发率高 和预后不良8, 23-29o胃癌根治术后淋巴细胞单核细胞比值降低与肝转 移的发生密切相关，也提示有较高的复发可能30。部分复发的病人血清 肿瘤标记物指标升高先于影像学诊断23个月311。2 胃癌肝转移

2、临床分型在严格筛选病人群体前提下9, 32-35,切除原发灶和转移灶可将胃癌肝 转移病人5年总体存活率提高至20%以上6, 8, 36-38o而现有的胃癌肝 转移分型系统，如同时性/异时性分类、日本胃癌治疗指南H分型系 统，对治疗指导价值有限。因此，综合现有研究3,4,6,8,10,32-33,36-66 和专家推荐意见，以原发灶及转移灶的可切除性为基础，本共识提出一种 新的胃癌肝转移临床分型体系：C-GCLM 分型(ChineSe Type for Gastric Cancer Liver Metastasis),以利 于临床制 定诊疗决策。3 MDT在胃癌肝转移中的价值MDT模式需贯穿胃癌

3、肝转移病人的诊疗全程14,70。由MDT专家团队 讨论病人的诊断、临床分型、治疗方案选择、疗效评估及随访流程，制定 个体化方案71，(1)对于原发灶和转移灶均可Ro切除者，可选择同期切除原发 灶和转移灶，根据MDT评估结果决定围手术期系统治疗方案。(2)对于原发灶或转移灶其一不可切除者，可行术前系统治疗 并定期评估，如转化为原发灶、转移灶均可Ro切除者行手术治疗，其一 不可切除则再次进入MDT治疗评估流程。(3)对于原发灶和转移灶均无法切除者，建议行全身化疗为主 的综合治疗，治疗期间定期MDT评估。(4)对于病人一般状况差，不适合积极治疗者，采取最佳支持治疗。(5)对于合并出血、穿孔、梗阻等情

4、况的病人，根据病人全身情况，可行局部姑息性手术治疗。（6）对于联合肝外转移等情况复杂的病人，根据MDT讨论结果 制定具体计划。4 胃癌肝转移初次诊疗流程5 不同临床分型胃癌肝转移综合治疗胃癌肝转移的多学科综合治疗主要包括：系统治疗（全身化疗、靶向治疗 和免疫治疗等）、手术切除、局部物理治疗和放射治疗等疗法。5.1 I型（可切除型）根据MDT的综合评估，胃原发灶和肝转移灶均可手术切除，可选择直接手术切除或行术前系统治疗。术前系统治疗 建议联合化疗，HER2阳性者联合靶向治疗72,具体方案选择参照相关 指南。胃原发灶手术切除标准：胃癌根治术+D2淋巴结清扫。肝转移灶手 术切除标准：Ro切除。肝转移

5、灶切除范围：（1）局部肝切除术。（2）肝区、 段切除术。（3）半肝切除术。（4）联合肝区、段切除术。手术技术方法： 开腹、腹腔镜或机器人手术。射频消融（RFA）是继手术切除之后对肝脏 转移灶又一有效毁损方法，可辅助手术治疗41,53，也可单独使用42, 73-74o术后推荐完成48周期系统治疗，23个月进行一次评估。推荐意见：C-GCLM I型病人行术前系统治疗。推荐度：高5.2 II型（潜在可切除型）术前系统治疗也应争取应用联合化疗方案配合靶向治疗，以争取手术机会。另外，肝脏局部化疗方式肝动脉化 疗栓塞术（TACE） 5, 42, 75-77和肝动脉灌注化疗（HAIC） 78-80在提高 肝

6、脏局部药物浓度的同时不增加全身毒副反应，可用于术前系统治疗，也 可用于术后防止肝内复发。三维适形放射（3D-CRT）治疗可联合化疗应用 于胃癌肝转移病人的术前辅助治疗18，立体定向放射治疗（SBRT）和 调强放射治疗（IMRT）技术，可处理一些位置特殊（如肝门区、包绕大血 管）的转移灶，尤其适用于最大直径5 cm的寡转移灶。对于一般情况不 适宜或拒绝手术的异时性肝转移和（或）肝内复发者，RFA可多次反复使 用81-831。微波消融84人 经皮冷冻消融术85、质子射线治疗86人 包90玻璃微球87等局部物理疗法也逐步应用到胃癌肝转移的治疗中， 并取得了初步成果。局部物理疗法适用于最大直径3 cm

7、的转移灶，建议 单次最多消融5枚。推荐意见：C-GCLM 型胃癌肝转移病人只有在具备“R0”切除 可能时才推荐手术治疗。推荐度：高5.3 I型（不可切除型）对于一般情况较好能够耐受化疗的病人，包含靶向药物在内的系统治疗仍是首选方案。免疫治疗亦有重要作用88, 包括免疫检查点抑制剂PD-I/PD-Ll抗体89-90人嵌合抗原受体T细胞、 热休克蛋白gp96等具体疗法。另外，联合TACE或HAlC还可作为一线、 二线化疗方案失败病人的补充治疗。部分In型病人可从放射治疗中获益。 当出现穿孔、梗阻、出血等并发症时，可行姑息手术以缓解症状。对于肿 瘤所致的狭窄、持续性出血，能够安全地施行胃切除时行姑息性胃切除; 但存在困难或危险时应行胃空肠吻合等短路手术。推荐意见：C-GCLMIn型病人出现并发症时应即时行手术治疗， 除此之外，不建议行减瘤手术，鼓励病人在MDT指导下参加免疫治疗临 床试验。推荐度：高