市妇幼保健院感染管理科医院质量与安全管理目标责任书.docx

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1、市妇幼保健院感染管理科医院质量与安全管理目标责任书医院感染管理科：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了 提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保 健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作 手册（2020年修订版）,制订医院感染管理科2021年度目标管理责任书，请 认真学习，将指标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数 据的收集管理工作，促进医疗保健服务质量持续改进。医院感染管理科2021年度质量与安全管理监测指标（共IO个）序 号监测指标定义、计算公式目标值监 管 部 考 核 频 次指标来源1

2、医务人员手卫 生正确率定义：落实手卫生次数中正确执行手卫生 所占的比例95%医 院 感 染 管 理 科季 度三级妇幼保健院评审 标准及实施细则（2016 版）公式：洗手正确人数/被调查洗手总数100%2医务人员手卫 生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生 次数占同期调 查中应实施手卫生次数的 比例70%医 院 感 染 管 理 科季 度三级妇幼保健院评审 标准及实施细则（2016 版）公式：受调查的医务人员实际实施手卫生 次数/同期调查中应实施手卫生次数 100%3医院感染发病 率定义：医院感染新发病例是指观察期间发 生的医院感染 病例，即观察开始时没有 发生医院感染，观察开始后直至结束时

3、 发生的医院感染病例，包括观察开始时已 发生医院感染，在观察期间又发生新的 医院感染的病例。医院感染发病（例次） 率是指住院患者中发生医院感染新发病 例（例次）的比例10%医 院 感 染 管 理 科月医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式:医院感染新发病例数/同期住院患者 总数XIO0%4医院感染病例 漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例 数占同期应报 告医院感染病例总数的比 例20%医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式：应当报告而未报告的医院感染病例 报告数/同期住院患者总数XlO0%5多重耐药菌感 染患者隔离措 施落实合格率定义：调查同期

4、多重耐药菌感染患者数中 多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格 数所占的比例100%医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式：多重耐药菌感染患者隔离措施落实 正确数/多重耐药菌感染患者应落实隔离 措施总数XlO0%6血管内导管相 关血流感染发 病率（重症医 学科）定义：使用血管内导管住院患者中新发血 管内导管相关血流感染的发病频率4.72%o医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式：血管内导管相关血流感染例次数/ 同期住院使用血管导管留置总天数 1000%07导尿管相关泌 尿系统感染发 病率（PIC ICU）定义：使用导尿管住

5、院患者中新发导尿管 相关泌尿系感 染的发病频率3.95%o医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式:导尿管相关泌尿系感染例次数/同期 患者使用导尿管总天数XloO0%。8呼吸机相关肺 炎感染发病率 （重症医学科）定义：使用呼吸机住院患者中新发呼吸机 相关肺炎的发病频率3.29%o医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式:呼吸机相关肺炎例次数/同期患者使 用呼吸机总天数XIOO0%。9I类切口手术 部位感染率定义：I类切口手术部位感染是指发生在 I类（清洁）切口，即手术未进入炎症区， 未进入呼吸、消化及泌尿生殖 道，以及 闭

6、合性创伤手术符合上述条件的手术切 口的感染，包括无植入物手术后30天内、 有植入物手术后1年内发生的手术部位感 染。I类切口手术部位感染率，是指发生I 类切口手术部位感染病例数占同期接受I 类切口手术患者总数的比例1.5%医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式：发生I类切口手术部位感染病例数 /同期接受I类切口手术患者总数XlO0%10I类切口抗菌 药物预防使用 率定义：I类切口手术预防使用抗菌药物的 患者数占同期I类切口手术患者总数的 比例30%医 院 感 染 管 理 科月国卫办医函2020） 654 号药事管理专业和护 理转业医疗质量控制指 标（2020年版）公式：I类切口手术预防用药例数/同期I 类切口手术总例数XIO0%院长签字:责任科室负责人签字:2021年 月 日