宫颈病变为中心的下生殖道病变诊疗进展2023.docx

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1、宫颈病变为中心的下生殖道病变诊疗进展2023女性下生殖道病变包括宫颈、阴道以及外阴病变，与高危型HPV持续感 染密切相关。随着一级二级预防的推广，宫颈癌筛查的普及，更多罹患下 生殖道疾病的患者出现在大家的视野中。肛门上皮内瘤变的发生发展与下 生殖道病变相似、相关，日益引起关注，首个肛门上皮内瘤变诊治中国专 家共识发布。岁末之际，妇产科在线有幸邀请复旦大学附属妇产科医院隋龙教授分享以 宫颈病变为中心的下生殖道病变诊疗进展。聚焦宫颈阴道病变，国内外发布多项新指南、新共识、新进展1、基于中国国情，发布最新版中国子宫颈癌筛查指南（2023 ）,推荐高危 HPV核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法,联合筛查用

2、于医疗卫生资源充足 地区、机会性筛查人群以及部分女性特殊人群的子宫颈癌筛查结合我国子宫颈上皮内病变和子宫颈癌发病情况，以及全球筛查策略，为 实现消除子宫颈癌的目标，中国优生科学协会阴道镜学和子宫颈病理学分 会、中华医学会妇科肿瘤学分会等七个学（协）会专家共同制定中国子 宫颈癌筛查指南，以规范我国子宫颈癌筛查，降低浸润性子宫颈癌的发 病率和死亡率。该指南推荐高危HPV核酸检测作为子宫颈癌的初筛方法， 并采用经国内外权威机构认可、经临床验证可用于初筛的HPV核酸检测 方法和试剂（1类工子宫颈细胞学筛查用于不具备HPV核酸检测条件的 地区，当条件成熟后，采用基于HPV核酸检测的筛查方法（2A 联合筛

3、 查用于医疗卫生资源充足地区、机会性筛查人群以及部分女性特殊人群的 子宫颈癌筛查（1类125岁女性为筛查起始年龄，2564岁女性，采用 每5年1次的H PV核酸单独检测/联合筛查或每3年1次细胞学检直2A X 65岁以上女性，如既往有充分的阴性筛查记录，可终止筛查。因子宫颈癌 前病变行全子宫切除的女性每年进行联合筛查若联合筛查3次均阴性， 延长至每3年1次，持续25年（2A）。这是自2017年以来，结合中国国情再次对宫颈癌筛查指南进行更新。结 合近6年的国内外关于子宫颈癌筛查的新研究新进展，该指南更新了既往 联合筛查作为初筛方法，提出以高危HPV检测作为初筛方法，与国际子 宫颈癌筛查指南同步。

4、2、重视60岁以上女性子宫颈癌筛查，发布最新版老年女性子宫颈病变筛 查及异常管理中国专家共识（2023 ）,规范老年女性终止筛查的标准，若 既往筛查不规范，推荐继续筛查直至达到终止筛查标准我国人口老龄化规模大、程度深、速度快，子宫颈病变筛查起步较晚，老 年女性过去10年接受子宫颈病变规范筛查率均低于其他年龄段，绝经后 （60岁以上）女性子宫颈癌发病率高达同期子宫颈癌发病的29.8% !尽 管欧美指南和中国专家共识均主张65岁以上女性过去10年内足够多次子 宫颈病变筛查结果为阴性的老年女性可终止筛查，但我国老年女性既往无 HPV疫苗接种史，又未接受过规范的子宫颈病变筛查，对老年女性如何筛 查，对

5、筛查结果异常者如何进行长期随诊管理均是宫颈病变筛查领域不可 忽视的工作。为此，2023年中国老年医学学会妇科分会发布了老年女性子宫颈病变 筛查及异常管理中国专家共识。该共识推荐：老年女性属于HPV感染暴 露人群，绝经后雌激素水平降低，机体免疫功能下降，HPV自然清除率降 低，HR-HPV持续感染机会增加，而且中国宫颈癌发病其中一个高峰就是 6070岁。应重视老年女性子宫颈病变筛查。初次规范筛查后，总筛查时 间为10年，且既往无CGIN和CIN 2+以上病史时，连续3次细胞学结果 阴性或连续2次HR-HPV和细胞学双阴性，末次筛查时间在5年以内， 老年女性可终止筛查。若既往筛查不规范，推荐继续筛

6、查直至达到终止筛 查标准(推荐级别：2 A类工3、重视非HPV相关型子宫颈癌，发布子宫颈胃型腺癌临床诊治中国专家 共识(2023 )随着一二级防控的普及，HPV相关性子宫颈癌的发生率将大幅度降低，非 HPV相关性子宫颈癌的比例将逐渐上升。子宫颈胃型腺癌(gastric-type endocervical adenocarcinoma )是非HPV相关型子宫颈癌中最常见的 类型,为仅次于普通型子宫颈腺癌（usual-type endocervical adenocarcinomas ）的第2种常见子宫颈原发腺癌，其临床表现极不典 型，病灶隐匿致使取材困难，筛查和活检阳性率低；加之病理形态特征与

7、良性病变相似，而生物学特征为高度恶性行为，给诊治带来了极大挑战, 术前诊断率低，极易被漏诊误诊，进而延误治疗，严重影响患者预后，危 害不可忽视，必须引起重视。子宫颈胃型腺癌临床表现不典型，主要表现 为阴道黏液样或水样分泌物增多，子宫颈外观肥大、光滑多见，病变常隐 匿于宫颈管中；常出现卵巢转移，临床表现与卵巢癌相似，因此对阴道流 液或伴有盆腔包块的患者，应警惕其发生；组织病理学是诊断金标准”； 加强细胞学取材，结合肿瘤标记物，并行盆腔磁共振成像了解子宫颈局部 情况、排查生殖道同期发生的粘液上皮化生与肿瘤，适时多次多点深部活 检、子宫颈管搔刮术、子宫颈穿刺活检，甚至行子宫颈锥形切除术。复旦 大学附

8、属妇产科医院宫颈中心的研究表明，非常早期的子宫颈胃型腺癌发 生于宫颈管上段，锥切深度可能不足以到达病变，此时，宫腔镜检查宫颈 管并对病变组织进行局部切除取材，能够帮助实现胃型腺癌的早诊断、早 治疗。PJ 综合征（Peutz-Jeghers syndrome , PJS ）,须重视其管理。2023 版 指南再次强调了对PJS患者的监督，建议PJS患者自18-20岁开始每年 行妇科超声检查、妇科检查和子宫颈细胞学检查（有性生活史者），并建 议对可疑PJS患者行相关分子生物学指标检测（STKll基因突变）及遗 传咨询（2A若PJS患者出现阴道黏液样/水样分泌物增多、阴道流血症状及腹部/盆腔疼痛时应及

9、时评估并行妇科检查,盆腹腔磁共振成像（MRI）检查有助于诊断（2A X4、日益重视常与宫颈病变同时发生的阴道上皮内瘤变管理,esgojssvd. EFC和ECSVD联合发布阴道上皮内瘤变管理的共识声明目前关于ValN的国际指南/共识很少，为规范和指导VaIN的诊治，欧洲 妇科肿瘤学会（ESGO X国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD ）、欧洲阴 道镜联合会（EFC）和欧洲外阴疾病研究学院（ECSVD ）于2023年3月 联合发布阴道上皮内瘤变管理的共识声明，值得欣喜的是，中国学者 在阴道上皮内瘤变具有丰富的临床与科研经验，该共识声明引用了来自复 旦大学附属妇产科医院隋龙教授团队4项研究成果，从

10、筛查、诊断及治疗 方法、程序选择上都体现了中国的经验。指南提出VaIN的治疗方法需要更新：VaIN 1 （阴道低级别鳞状上皮内病 变）可以进行随访观察，而VaIN 2/3 （阴道高级别鳞状上皮内病变）应该 接受治疗。治疗方案需根据患者特征、病变范围和既往治疗史进行个体化 制定。如果不能排除浸润癌，则应进行手术切除。全阴道切除术只适用于 经慎重选择的存在广泛且持续病变的患者。二氧化碳（CO2 ）激光可作为 病灶消融或切除使用。激光切除和激光消融后的病变治愈率相似。局部用 药可用于持续性、多灶性病变或无法接受手术治疗的患者。咪唾莫特被认 为是最佳的局部药物治疗方法，与最低的复发率、最高的HPV清除

11、率相 关。三氯乙酸和5-氟尿!密咤是以往的经验选择，目前不推荐使用。对于因 CIN 3行子宫切除术后的VaIN ,激光消融或用药可能并不是最好的选择, 因为它们无法到达阴道疤痕中的病变上皮（如果存在这种可能在这种 情况下，应优选手术治疗。近距离放疗的总体成功率很高，但由于后期副 作用，适用于无法手术、多灶性病变和先前治疗失败的患者。VaIN往往 会复发，密切随访至关重要。首次评估应在6个月内进行，随后每2年进 行细胞学和H PV检测。H PV疫苗接种将有助于预防VaIN和阴道癌。我们认为，该指南对VaIN的治疗提供了重要建议，值得学习。值得注意 的是，手术切除虽然可提供完整的组织病理，但应在手

12、术切除前充分告知 其对阴道解剖、功能和生活的不良影响，仅用于慎重选择的高度怀疑阴道 癌患者，不建议作为常规的选择，尤其对于HPV感染相关的容易复发的 病例。基于中国的经验，我们更强调对VaIN的综合管理。2023年国内外宫颈病变相关重要会议及进展（1 ）2023年2月8日至11日，EUROGIN国际多学科HPV大会在西班 牙毕尔巴鄂隆重召开。欧洲生殖器官感染和肿瘤研究组织（EUROGIN ） 会议是全球人乳头瘤病毒（HPV）基础、临床、流行病及行为学等多学科 交叉研究领域的重要学术会议，旨在将科学和循证研究转化为临床实践, 加速减轻HPV相关癌症的负担及其死亡率。（2 ）由国际乳头瘤病毒学会M

13、 International Papillomavirus Society ,IPVS )主办的第35届国际乳头瘤病毒学术大会暨基础科学、临床和公 共卫生研讨会(The 35th International Papillomavirus Conference & Basic, Clinical and Public Health Scientific Workshops )在 3 年疫情之 后，于2023年4月17日至21日(EDT/GMT-4 )首次在美国华盛顿召 开，同时开通线上会议/直播。本届IPV学术大会的主题是齐心协力消除 HPV,共有来自全世界九十多个国家从事乳头瘤病毒基础、临床和

14、公共健 康领域研究的1770名专家、学者和临床医生参加了本届盛会。(3 ) 2023年5月13日，由中国优生科学协会阴道镜学和宫颈病理学分 会(CSCCP 中国妇幼健康研究会宫颈癌防控研究专业委员会、中国妇 产科临床杂志主办，北京大学妇产科学系、北京大学人民医院承办的第 九届全国阴道镜与宫颈病理学大会”在北京国测国际会议会展中心召开。本 次会议主题为加速消除宫颈癌一从预防到管理。大会立足国际前沿，聚 焦宫颈癌热点议题，内容涵盖宫颈癌筛查及检测技术，微生物与HPV相 关基础研究，HPV筛查时代的阴道镜检查，外阴、阴道、肛周病变，CIN 管理及中国数据分享等多个主题。大会贴合临床难点及热点，同时强

15、调治 疗的规范性，以及对新思路、新方法的探讨，对指导临床H作及学术研究 均有重要的启示作用，是一场高水平的学术盛宴。(4只023年10月24日至26日，由中国阴道镜和宫颈病理学会(CSCCP ) 联合美国阴道镜和宫颈病理学会(ASCCP )共同主办的CSCCP-ASCCP 高级阴道镜师资培训”课程在复旦大学附属妇产科医院隆重召开。本次培训 班汇集了美国知名专家和复旦大学附属妇产科医院的权威专家，包括临床 专家和病理学专家，将临床实践与病理学相结合，并通过操作演示、手术 演示和现场解说，以达到高质量的教学效果，使得我国医生在国内就有机 会接受国际最规范、最前沿的阴道镜培训。(5 ) 2023年1

16、1月，第18届国际阴道镜和宫颈病理联盟大会(IFCPC) 在哥伦比亚卡塔赫纳市举办。2029年IFCPC主办国竞选由中国和印度尼 西亚参与，IFCPC理事成员及28个国家进行投票，CSCCP委员兼秘书李 明珠博士代表CSCCP参与竞选发言,介绍CSCCP自成立以来所取得成果 和北京申办特色展示的视频，赢得了在场参会专家的热烈掌声，中国代表 团最终拿到了 2029年IFCPC会议的主办权，将于2029年中国北京举办 第20届IFCPC大会!来自北美洲、南美洲、欧洲、亚洲和非洲的1200多名各个专业的代表参 加了此次学术大会。来自全球共94名讲者参加此次IFCPC大会并进行学 术演讲和讨论。来自中国CSCCP的8位讲者进行了精彩的学术汇报，隋 龙教授在大会主论坛进行了 2场主题发言，魏丽慧教授、赵日匀教授、赵超 教授、李静然教授、丛青副主任医师在中国分论坛发言进行中国经验分享, 李明珠博士、陈明扬博士在学术交流分论坛发言，崔晓莉副主任医师