妇幼保健院医院质量与安全管理目标责任书.docx

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1、妇幼保健院医院质量与安全管理目标责任书保健部：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了 提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保 健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2020年修订版），制订保健部2021年度目标管理责任书，请认真学习，将指 标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工 作，促进医疗保健服务质量持续改进。保健部2021年度质量与安全管理监测指标（共16个）序 号监测指标定义、计算公式目标值监 管 部 考核 频次指标来源1孕产妇系统管 理率定义：考核辖区统计年度

2、内孕产妇系统 管理人数与当年活产数的比值，以百分 比表示85%保 健 部季监管，年考 核中国妇女发展纲要（2011-2020 年）公式：孕产妇系统管理率二该年辖区孕 产妇系统管理人数/该年辖区活产数X 100%2孕产妇死亡率定义：从妊娠开始到产后42天内，因 各种原因（除意外事故外）造成的孕产 妇死亡人数与地该统计时限内活产数 的比率。（由于其比例较小，因而分母 多以万或十万计）即每万例活产或每十 万例活产中孕产妇的死亡数为孕产妇 死亡率。14.5/10 万保 健 部季监管，年考 核河南省妇女发展规划（2011-2020 年）公式：孕产妇死亡率二该年度辖区内孕 产妇死亡人数/该年度辖区内活产数

3、XlO万/10万3婴儿死亡率定义：指婴儿出生至不满1周岁的活产 婴儿死亡人数同该统计时限内活产数 的比率。一般以年度为计算单位，以千 分比表示。6.6%o保 健 部季监管，年考 核河南省儿童发展规划（2011-2020 年）公式：婴儿死亡率=该年度辖区内婴儿 死亡人数/该年度辖区内活产数 1000%o45岁以下儿童 死亡率定义：指出生至不满5周岁的儿童死亡 人数同该统计时限内活产数的比率。一 般以年度为计算单位，以千分比表示。50； 2.科普作 品前50 名的平均 阅读量 600保 健 部季监管，年考 核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）计算方法：三级妇幼保健机构考核新媒 体健康

4、教育科普作品的数量及阅读量。 以本机构建立的微信公众号（其他新媒 体平台）发表的科普作品数量及阅读量 作为考核指标。大于一万得满分，少于 一万按比例得分。10辖区妇女常见 病定期筛查率定义：考核辖区统计年度内实际进行妇 女常见病筛查的人数与当年按照计划 应进行筛查的人数的比值，以百分比表Zj O80%保 健 部季监管，年考 核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：辖区妇女常见病定期筛查率二该 年辖区实查人数/该年辖区应查人数X 100%11孕产妇艾滋 病、梅毒和乙 肝孕早期检测 比例定义：考核辖区统计年度内孕早期接受 至少一次艾滋病、梅毒、乙肝的孕产妇 人数与当年产妇数的比值，

5、以百分比表 Zj O70%保 健 部季监管，年考 核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝孕早 期检测比例=该年辖区孕早期接受三病 检测的产妇人数/该年辖区产妇总人数 100%12目标人群孕前 优生健康检查 覆盖率定义：考核辖区统计年度内接受孕前优 生健康检查人数占当年应接受检查的 总目标人数的比例。80%保 健 部季监管，年考 核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：辖区目标人群孕前优生健康检查 覆盖率二该年辖区孕前优生健康检查人 数/该年总目标人数XIo0%13辖区产前筛查 率定义：考核辖区统计年度内孕产妇产前 筛查人数与当年产妇数的

6、比值，以百分 比表示。55%保 健 部季监 管， 年考妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：辖区产前筛查率=该年辖区孕产 妇产前筛查人数/该年辖区产妇数X 100%核14辖区新生儿遗 传代谢性疾病 筛查率定义：考核辖区统计年度内接受遗传代 谢性疾病筛查的新生儿数占当年活产 儿的比例。90%保 健 部季监 管， 年考核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：辖区新生儿遗传代谢性疾病筛查 率=该年辖区新生儿遗传代谢性疾病筛 查人数/该年辖区活产数 100%15辖区新生儿听 力筛查率定义：考核辖区统计年度内接受听力障 碍筛查的新生儿数占当年活产儿的比 例。90%保 健

7、部季监 管， 年考核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：辖区新生儿听力筛查率=该年辖 区新生儿听力筛查人数/该年辖区活产 数 Xlo0%16机构活产数占 辖区助产机构 活产数的比例定义：考核年度机构活产数占辖区助产 机构活产数的百分比。4%保 健 部季监 管， 年考核妇幼保健机构绩效考 核操作手册（2020年 版）公式：机构活产数占辖区助产机构活产 数的比例=本机构活产数/辖区助产机 构活产数Xlo0%院长签字:责任科室负责人签字:质控办：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了 提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保

8、健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2020年修订版），参考*市妇幼保健院2021年质量与安全管理监测指标 上半年指标完成情况，修订质控办2021年下半年度目标管理责任书，请认真学 习，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收集管理工作，促进 医疗保健服务质量持续改进。质控办2021年度质量与安全管理监测指标（共1个）序 号监测指标定义、计算公式目标 值监 管 部 考 核 频 次指标来源1医疗不良事 件报告件数定义：每百张床位年报告医疗不良 事件数（不含药物不良反应及器材 安全事件）14季度质 控 办季 度三级妇幼保健院 评审标准及实施细 则（

9、2016版）公式:医疗不良事件年度发生数（不 含药物不良反应及器材安全事件）/ 医院年核定床位数XIoO院长签字:责任科室负责人签字:市妇幼保健院感染管理科医院质量与安全管理目标责任书医院感染管理科：质量与安全管理既是医院管理的核心，同时也是医院发展永恒的主题，为了 提高医疗服务质量，保障患者安全，发挥各质量管理部门的职责，根据妇幼保 健机构绩效考核操作手册（2020年版）、国家三级公立医院绩效考核操作手册 （2020年修订版），制订医院感染管理科2021年度目标管理责任书，请认真学 习，将指标层层分解，督导落实，做到目标明确，责任具体，同时做好数据的收 集管理工作，促进医疗保健服务质量持续改

10、进。医院感染管理科2021年度质量与安全管理监测指标（共IO个）序 号监测指标定义、计算公式目标值监 管 部 考 核 频 次指标来源1医务人员手卫 生正确率定义：落实手卫生次数中正确执行手卫生 所占的比例95%医 院 感 染 管 理 科季 度三级妇幼保健院评审 标准及实施细则（2016 版）公式：洗手正确人数/被调查洗手总数100%2医务人员手卫 生依从率定义：受调查的医务人员实际实施手卫生 次数占同期调 查中应实施手卫生次数的 比例70%医 院 感 染 管 理 科季 度三级妇幼保健院评审 标准及实施细则（2016 版）公式：受调查的医务人员实际实施手卫生 次数/同期调查中应实施手卫生次数 1

11、00%3医院感染发病 率定义：医院感染新发病例是指观察期间发 生的医院感染 病例，即观察开始时没有 发生医院感染，观察开始后直至结束时 发生的医院感染病例，包括观察开始时已 发生医院感染，在观察期间又发生新的 医院感染的病例。医院感染发病（例次） 率是指住院患者中发生医院感染新发病 例（例次）的比例10%医 院 感 染 管 理 科月医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式:医院感染新发病例数/同期住院患者 总数XIO0%4医院感染病例 漏报率定义：应当报告而未报告的医院感染病例 数占同期应报 告医院感染病例总数的比 例20%医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（201

12、5版）公式：应当报告而未报告的医院感染病例 报告数/同期住院患者总数XlO0%5多重耐药菌感 染患者隔离措 施落实合格率定义：调查同期多重耐药菌感染患者数中 多重耐药菌感染患者隔离措施落实合格 数所占的比例100%医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式：多重耐药菌感染患者隔离措施落实 正确数/多重耐药菌感染患者应落实隔离 措施总数XlO0%6血管内导管相 关血流感染发 病率（重症医 学科）定义：使用血管内导管住院患者中新发血 管内导管相关血流感染的发病频率4.72%o医 院 感 染 管 理 科季 度医院感染管理质量控 制指标（2015版）公式：血管内导管相关血流感染例次数/ 同期住院使用血管导管留置总天数 1000%07导尿管相关泌 尿系统感染发 病率（PIC I