压疮治疗监控流程.docx

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1、压疮治疗监控流程附录1 Waterlow压疮危险因素评估表(XX年)恶液质多器官衰竭单器官衰竭(呼吸、 肾脏、心脏) 外周血管病 贫血(Hb2 小时手术时间6 小时558药物细胞毒性药物、长期大剂量服用类固醇、抗生素最多为4体质指数(BMl)皮肤类 型性别和年龄营养状况评估工具20 - 24.9一般25-29.9高于一般30肥胖811212345A一近期体重下降是到B否到C不确定=2并到CB一体重下降评分 O. 5 5kg=15 IOkg =2 10 15kg=3 15kg =4 不确定=2C病人进食少或 食欲差 否二O 是二1营养评分如果2,参考营养评估/ 干预措施失禁运动能 力特殊因素完全

2、控制/导尿小便失禁大便失禁大小便失禁0123完全 躁动不 安 冷漠的 限制的 卧床 轮椅012345组织营养状况神经系统缺陷大手术或创伤附录2 Norton压疮危险因素评估表参 数身体状况精神状况活动能力灵活程度失禁情况结 果好般不 好极 差思 维 敏 捷无 动 于 衷不 合 逻 辑昏 迷可 以 走 动帮 助 下 可 以 走 动坐 轮 椅卧 床行 动 自 如轻 微 受 限非 常 受 限不 能 活 动无 失 偶 有 失 常 常 失 完 全 大 小 便 失 亦分 数43214321432143214321评分W14分，则病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施附录3 Braden压疮危险因素评估表项

3、目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足够足够非常好摩擦力 和剪切 力有问题有潜在问题无明显问题附录4营养风险筛查NRS-2002评估表病区： 床号：住院号:姓名： 性别： 年龄:（一）患者资料性别年龄身高体重（kg）体重指数（BMI）皮褶厚度（mm）上臂肌围（cm）血红蛋白（gL）白蛋白（gL）前白蛋白（gL）临床诊断（二）疾病状态评分疾病状态评分骸骨骨折，慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD,血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部大手术，脑卒中，严重肺炎，血

4、液恶性疾病2颅脑损伤，骨髓移植，ICU住院患者（APACHE10分）3合计（三）营养状态评分营养状况指标（单选）评分正常营养状态03个月内体重下降5%或最近1周内进食量（与需要量相比）减少20%50%12个月内体重下降5%或BM8.520.5或最近1周内进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重下降5% （或3个月内减轻15%）或BMK18. 5 （或血清白蛋白（35gL）或最近1周内进食量（与需要量相比）减少75%-100%3合计（四）年龄评分评分标准：年龄70岁（0分）；年龄270岁（1分）（五）营养风险筛查评估结果营养风险筛查总评分调查者:调查日期:附录5国家压疮咨询委员会（NPUAP） XX年压疮分期分期临床表现I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局 限于骨凸处。II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完 整或破溃的血泡。III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、 皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮 下隧道。可疑深部组织 损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改变（如变紫、变红），但皮肤完整。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。