卵巢癌腹腔镜技术诊治指南要点解读2023.docx

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1、卵巢癌腹腔镜技术诊治指南要点解读2023卵巢癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤，手术治疗是卵巢癌综合治疗的重要 组成部分。为提高妇瘤医师对卵巢癌腹腔镜技术的认识及诊治水平，卵 巢癌腹腔镜技术诊治指南（2023年版）规范卵巢癌诊治过程中腹腔镜技 术应用的适应证选择、技术流程及注意事项。01腹腔镜技术在卵巢癌诊疗的优势与不足优势创伤小、兼顾诊断与治疗、恢复快、住院时间短、腹部美容效果好、易保 存影像资料；可与开腹手术相互补充，临床上对疑似盆腔包块行腹腔镜探查，术中冰冻 病理诊断为卵巢癌，可中转行开腹全面分期手术，从而避免二次手术；晚期卵巢癌患者行腹腔镜探查，经评估可行初次肿瘤细胞减灭术者，可直 接中转开

2、腹行肿瘤细胞减灭术。不足术后穿刺孔种植转移；卵巢癌需要全方位、无死角探查，而腹腔镜可能存在视野盲区；卵巢癌探查重视手术触觉，而腹腔镜器械操作欠缺触觉感知;卵巢癌手术范围广、间隙深，涉及多脏器手术、而杠杆原理和筷子效应” 的存在，导致腹腔镜操作空间和范围缩小，影响手术精确度并延长手术时 间；卵巢癌腹腔镜手术对术者的技术要求极高，术者在熟练掌握开腹卵巢癌手 术技巧基础上，应具备丰富的腹腔镜手术经验，多学科团队（MDT）团队 也应具备相关脏器切除的腹腔镜手术能力；卵巢癌期别及RO切除直接影响预后，腹腔镜技术可能会增加肿瘤破裂、 播散风险，升高卵巢癌分期。02腹腔镜在卵巢癌诊治中的适应证2.1 卵巢癌

3、的诊断研究表明：腹腔镜探查手术与开腹探查手术诊断符合率可达95%以上；对仅有肿瘤标志物升高而腹、盆腔超声和CT检查均正常患者，通过腹腔 镜探查可发现隐匿卵巢癌；对不明性质的盆腔肿块，可尽早考虑腹腔镜检查以明确诊断，及时规范治疗。推荐意见：肿瘤标志物糖类抗原125( CA125 人附睾蛋白4( HE4 )、 影像学超声、MRI、CTs正电子发射计算机断层显像(PET-CT )等检查 不能确定性质的卵巢肿瘤/盆腔包块月复腔镜技术在明确诊断方面具有与剖 腹探查相当的价值。2.2 晚期卵巢癌术前评估Fagotti 评分若PIV8分初始肿瘤细胞减灭术(PDS )若PIV8分新辅助化疗(NACT) +中间

4、性肿瘤细胞减灭术(IDS )推荐意见：对于新诊断的晚期卵巢癌，腹腔镜探查可用于明确肿瘤的性质、 部位、侵专再呈度和分期，评估手术能否达到满意减瘤术及能否通过腹腔镜 完成。二次评估可判断已接受新辅助化疗而未达到完全缓解的患者能否行 手术治疗。2.3 早期卵巢癌全面分期手术推荐意见：在早期卵巢癌全面分期手术中，腹腔镜手术应由有经验的妇瘤医师实施，建议选择肿瘤体积小、可完整装入取物袋中取出的特定病例。2.4 保留生育功能的全面分期手术腹腔镜用于卵巢癌保留生育功能手术（FSS ）的报道主要见于早期、年轻 卵巢癌患者，且多为回顾性小样本研究。推荐意见：腹腔镜下行FSS的病例在符合指征的基础上甄选早期患者

5、，或 通过腹腔镜/影像评估后，由术者综合判定严格筛选。2.5 早期卵巢癌再分期手术因各种原因在首次手术时未能行全面分期手术，术后尚未进行化疗者，应 考虑再分期手术，以达到全面分期的目的。手术方式和范围与全面分期手 术相同。推荐意见：对于早期卵巢癌，若首次手术时已完整切除肿瘤，影像学检查 阴性者,可经腹腔镜行再次全面分期手术。2.6 晚期和复发卵巢癌肿瘤细胞减灭术推荐意见：晚期卵巢癌术后残灶大小是决定患者预后最重要的因素，无论肿瘤负荷如何，Ro切除是手术的目标。经腹部正中纵切口的开腹手术为晚期卵巢癌PDS的金标准。腹腔镜手术在晚期（In期、IV期）卵巢癌中主要应用于疾病诊断和病情 评估；腹腔镜P

6、DS仅限于在合适机构，由经验丰富的腹腔镜技术兼具丰 富妇瘤诊疗经验的专家选择合适的病例实施；腹腔镜下IDS仅推荐用于一 些经选择的患者，若术中发现无法获得满意减瘤术，推荐及时中转开腹手 术。2.7 预防性输卵管卵巢切除术 目前，降低遗传性卵巢癌发病风险最有效的办法是预防性输卵管卵巢切除 术，可降低70%-85%卵巢癌发病率。 预防性输卵管卵巢切除术主要适用于以下3类人群：携带BRCA1/2突变 者;LynCh综合征患者;BRCA或Lynch综合征以外的BRIP1、RAD51C 和RAD51D基因突变的患者。 预防性输卵管卵巢切除术时机的选择依据患者年龄和基因突变而定，携带 BRCA1/2基因突

7、变患者接受手术的最佳年龄分别为35-40岁、40岁-45岁。 为保证手术效果，预防性输卵管卵巢切除术应在35-40岁前完成或在完 成生育计划后尽快实施。03卵巢癌腹腔镜手术操作流程3.1 病情评估3.1.1 病史记录症状、时间、既往治疗及治疗反应等情况。如有手术史,应复习手术记录 及术后病理报告，必要时行病理切片会诊。3.1.2 肿瘤家族史详细询问三代血亲之内有无卵巢癌、乳腺癌、胃肠道恶性肿瘤家族史。如 发现有恶性肿瘤家族聚集现象，应绘出家系图。3.1.3 疾病相关的影像学评估全面了解肿瘤大小、受累范围及与毗邻器官关系，为与其他系统肿瘤鉴别 诊断、制定治疗方案提供依据。3.1.4 常用影像学检

8、查方法常用影像学检查方法包括：超声；CT;MRl ;PET-CT/PET-MRI;超声穿刺活检；胸、腹水穿刺；根据脏器受累情况可选择的检查：胃肠镜、膀胱镜等。3.1.5 术前评估标准主要通过影像学评估，初步确定分期，判断是否适合腹腔镜手术、能否行 满意的肿瘤细胞减灭术及手术预后情况。3.1.6 健康状态评估主要通过评估患者术前营养状态、一般身体状态，预测患者对手术耐受能 力以及围术期恢复能力。3.1.7 MDT讨论及诊疗因卵巢恶性肿瘤疾病特性，侵袭性强、手术难度高、患者合并症复杂等, 应采用MDT全面评估做出决策。3.2 术前准备3.2.1 辅助检查辅助检查包括：实验室检查；其他术前检查；肿瘤

9、相关并发症的检查及评估；必要时胃肠镜检查。3.2.2 麻醉评估详细了解脏器功能和合并症情况，评估麻醉风险，提前制定麻醉策略。3.2.3 肠道、皮肤准备阴道准备:涉及阴道手术者推荐术前进行阴道准备,消毒溶液推荐0.125% 碘伏溶液或碘伏凝胶；碘过敏者可根据术者经验选用适当的消毒剂。肠道准备：术前3d开始流质饮食，并建议同时口服覆盖肠道菌群的抗生 素如甲硝理等。术前Id服用缓泻剂，手术前日晚和术晨清洁灌肠。皮肤准备：手术前推荐全身淋浴，洗涤剂可选用含氯己定洗剂、抗菌皂、 普通香皂等。3.2.4 其他准备包括术前备血、术前宣教、心理疏导等。3.2.5 签署手术知情同意书告知患者选择腹腔镜手术的原因

10、及可能的获益与风险。3.3 麻醉、体位和穿刺孔的选择3.3.1 麻醉情况目前，推荐术中管理围绕加速康复外科（ERAS ）核心理念，采用多项研 究推荐的麻醉方式（全身麻醉+局部或区域麻醉的联合麻醉方式）,减少术 中全麻药用量，减轻手术创伤应激反应,有利于维持呼吸循环稳定以及促 进胃肠功能恢复。术中管理具体由麻醉医师决定。3.3.2 体位通常采取改良膀胱截石位，骸关节伸直，仅膝关节屈曲。臀部出手术床沿 Wcm0为避免长时间头低脚高位，受重力影响身体下滑，建议两肩各放 一肩托，注意肩托勿过于接近颈部，避免颈动脉受压。3.3.3 消毒范围：上至乳头平面、下至大腿上1/3 ,两侧至腋中线。会阴及阴道常规

11、 消毒。顺序：手术区由中心到四周，会阴肛门区由外周向中心消毒。消毒液：手术皮肤多选择安尔碘，会阴及阴道选择碘伏。3.3.4 穿刺孔的处置进镜孔的选择一般高于普通腹腔镜手术，拟行高位腹主动脉旁淋巴切除者, 可选脐上6cm-8cmo辅助孔多在右下腹麦氏点取0.5cm大小切口用于助手操作,分别在左下腹 麦氏点相应位置和腹直肌外侧缘平脐处取0.5cm和ICm大小切口用于术 者操作。3.4 手术步骤3.4.1 腹腔镜检查术主要适用于晚期卵巢癌肿瘤细胞减灭术评估。目前最常使用Fagotti评分 进行评估。当PIV 8分时,可行PDS ;当PIV8分时,则行NACT+IDSo3.4.2 全面分期手术全面分期

12、手术适用于工-口期患者，手术范围包括双侧附件切除、全子宫 切除、阑尾切除（黏液性肿瘤大网膜切除、盆腔淋巴结切除、腹主动 脉旁淋巴结切除或活检、腹膜多点活检等。若为IA期高分化上皮性卵巢癌保留生育功能者，则保留子宫和正常一侧的附件，若对侧卵巢外观正常，可不必做活检。另外，因各种原因在首次手术时未能行全面分期手术，肿瘤已完整切除且 无明显残留，可考虑经腹腔镜再次分期手术。手术方式和内容与全面分期 手术相同。3.4.3 肿瘤细胞减灭术晚期患者的标准术式是最大限度的行肿瘤细胞减灭术，即达至IJ RO切除， 首选开腹手术。部分病例经严格评估后认为腹腔镜手术可以达到满意肿瘤 细胞减灭术者可考虑行腹腔镜手术

13、。若术中判断无法行满意肿瘤细胞减灭 术，应及时中转开腹。PDS应包括：全子宫双附件切除，所有受累大网膜的切除，双侧盆腔和腹 主动脉旁肿大或可疑淋巴结切除，根据需要切除受累肠管、阑尾、部分膀 胱或输尿管、脾脏或（和）远端胰体尾、部分膈肌、胆囊、部分肝脏、部 分胃等，尽可能剥除受累腹膜或对粟粒样转移灶行消融。最大限度的PDS 应在患者或可耐受手术或无严重内科合并症前提下进行。3.4.4 预防性输卵管卵巢切除术（EESO）RRSO指征应参照卵巢癌风险评估指南，如无禁忌，手术建议采用腹腔镜的途径。3.5 手术记录和术后病理报告3.5.1 手术记录肿瘤累及范围的描述：包括肿瘤的大小、侧别、与毗邻脏器是否

14、粘连， 上腹腔及各脏器受累情况；肿瘤包膜完整或破裂描述：术中破裂、自发破裂或外生乳头；手术切除范围的准确记录（含生殖系统以外器官的切除范围及手术方 式）；淋巴结切除的范围和高度，尤其是腹主动脉旁淋巴结切除的水平；残留肿瘤的部位及大小；手术切净程度的记录：RO指无肉眼残留,R1指最大残留病灶直径 1cm ;手术困难程度和并发症记录,包括出血量,血管神经损伤及脏器损伤及 修补的记录；术中引流管、金属夹等留置物的记录。3.5.2 病理报告手术标本要专人记录、收集、固定和送检，应按照WHO女性生殖系统肿 瘤分类报告肿瘤的组织学类型、分化程度、累及范围。腹水、胸腔积液、 腹腔冲洗液应明确报告有无癌细胞。

15、必要时免疫组化做鉴别诊断。除黏液 性癌外，上皮性癌尤其是高级别浆液性癌和子宫内膜样癌推荐常规进行基 因检测。3.6 术后监测3.6.1 一般状态评估术后严密监测生命体征，包括监测血压、心率、氧饱和度、体温、血糖等， 记24h出入量，观察盆腹腔引流情况等。仔细观察各引流管是否通畅，引 流液的颜色、量、有无异味，依据具体引流情况决定何时拔除引流管。若 无膀胱损伤，常规留置尿管24h可拔除，若有膀胱损伤，根据病情适时拔 除。3.6.2 抗感染治疗术后抗感染治疗24h-48h ,也可视患者病情酌情延长。3.6.3 静脉支持治疗 特别注意术后补液、维持电解质平衡以及营养支持治疗，必要时辅以止吐 等治疗。根据患者病情、尿量，监测血常规、肝肾功能、离子、心功能等 指标，酌情补液、补钾、纠正低蛋白血症，酌情静脉营养支持治疗。3.6.4 术后进食一般需禁食至少6h ,后逐渐给予流质饮食、半流质饮食，最后过渡到正 常饮食。3.6.5 术后镇痛根据ERAS术后疼痛管理，采取预防性、多模式、按时全程的疼痛管理理 念。可给药口服及静脉注射药物镇痛等联合治疗方案。3.