医院护理病历评分标准.docx
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1、医院护理病历评分标准(100 分)日期:被查科室:检查人:得分:抽查病例资料:项 目分 值检查标准检查方法及扣分标准扣 分扣分 原 因护理 记录 30分5分1、首次记录:8小时内完成,内容包括主要护理问 题及临症施护2、日常记录:包括生命体征、病情变化、护理措施 与成效体现连续性护理评价及时3、遵循及时、客观、完整、准确、真实的书写原 则。抽查1份病历。不用医学术语扣1分未按 要求格式书写者,每处扣1分。2分2、疼痛评估:有分值时每日评估,直至评分为0不符合扣2分。10分3、护理记录要体现专科特点。疼痛记录、约束记 录、手术记录、输血记录、抢救记录、转科记录、 出院记录、死亡记录及评估单等客观
2、、真实记录, 与医疗一致,在规定时间内完成。违反书写原则一处扣2-5 分。13分4、内容准确,病情栏内应客观记录患者24小时 内病情观察情况、护理措施和效果,及时根据时间 顺序记录下来。手术病人应记录麻醉方式、手术名 称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。详细记 录患者出入量及24小时总结需用双线标识。抗凝 药、激素类使用后需有不良反应观察记录;血管 活性药物按要求评估血压,首次1次/5-15分钟, 连续3次平稳后按医嘱执行,计量调整、药液补充 时1次/5-15分钟,平稳后按医嘱执行;心电监 护:每小时有记录(有特殊遵医嘱)。危急值有护 理记录:记录危急值的内容、报告医生给予什么处 理;
3、告病重病危每班交接点生命体征、卧位、皮肤 状况、留置针、引流管等相关记录。有病情变化及 时记录、抢救记录及时,按要求及时补记。一处不符合要求扣2-5分体温 单 20分2分1、房颤病人心率标记准确一项不符合要求扣1分2分2、病人外出、拒测、体温不升有注明一项不符合要求扣1分2分3.正确填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡 及日期等均按24小时制,精确到分钟。一项不符合要求扣0. 5分2分4、按时测量并绘制体温,降温记录符合要求。体温 单与体温记录本相符。 告病重4个点、告病危6个点记录,停病危病重正常绘制;37.4-38. 9每日4一项不符合要求扣1分个点记录、39。C每天6个点记录连续3天体
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