医疗机构住院病历质量考核评分标准.docx

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1、医疗机构住院病历质量考核评分标准说明：L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2 .终末病历评价总分10分，甲级病历90分，乙级病历75分且W90分，丙 级病历W75分。3 .运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且W75分，丙 级病历W60分。4 .表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否 病历不再续查）。5 .扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加 的计分办法进行评价。6 .对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。7 .每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分

2、值。丙级病历（一票否决）：1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。4、中等以上手术（择期）缺术前讨论记录。5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。7、缺麻醉记录单或麻醉记录。8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意9、有涂改或伪造行为。乙级病历（一次扣10分）：1、缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成。2、缺死亡病例讨论记录。3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4、缺有创诊疗操作

3、记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。7、非授权委托人签署的知情同意。8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。住院病历评分标准书写 项目项目 分值检查要求扣分标准扣分分值一、 病案官4页 5分病案 首页5各项目填写完整、正确、规范*首页空白5某项未填写、填写不规范、错误0.5 /项二、出院（死亡）记录10分出院（死 亡）记录10L于患者出院（死亡）24小时内 完成，记录内容包括：入出院日 期、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院（死亡）诊断、出院 情况、出院医嘱。死亡记录内容 同上述要求外，应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡 时间具体到分缺出院（

4、或死亡）记录或未在患者 出院（或死亡）后24小时内完成10 （乙）缺某一部分内容或记录有缺陷1 /项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1 /项2.出院诊断依据充分、诊断明 确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全 面，有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合 理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊 疗规范要求34.死亡病例讨论记录是对死亡 病例进行讨论、分析的记录，要 求在患者死亡一周内完成。内容 包括讨论日期、主持人及参加人缺死亡病例讨论记录10 （乙）死亡病例讨论记录不规范1 /处员姓名、专业技术职务，记录讨 论意见，记录者签名等三、入院记录25分入院记 录（或 再

5、次入 院记 录）25*由经治医师在患者入院后24小时 内完成，实习、试用期医务人员经 过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者 入院后24小时内完成单项否决 （丙）未及时签名或者是未冠签者2一般项 目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0. 5 / 项主 诉31.患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间，简明扼要，不 超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊 断22.主要症状、体征及持续时间， 原则上不用诊断名称代替（肿瘤 等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而 在现病史中发现有症状的1现 病 史51.现病史是患者本次疾病的发

6、 生、演变、诊疗等情况，现病史 应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地 点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时 间、性质、持续时间、程度和演 变情况的描述；伴随症状的部 位、性质及其与主要症状之间关 系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症 状描述不清楚1 /项4.有鉴别诊断意义的阴性症状 与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征1 /项5.发病以来的检查、诊治经过及 结果和疗效，对患者提供的药 名、诊断、和手术名称需加引号（“”）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述 或描述有缺陷1 /项6.一般

7、情况（精神、饮食、睡眠、 大小便、体重等情况等）一般情况未描述或描述不全1既 往 史31.既往的一般健康状况和疾病 情况及重要器官系统回顾等重 要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史1 /项2.传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外 伤史、输血史1 /项家 族 史11.记录与疾病有关的遗传或具 有遗传倾向的病史及类似本病 病史缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问不少于三 代家庭成员0. 52.直系家属成员健康、疾病及死 亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或 未记录父母情况0. 5个 人 史1L记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方病及传染病接 触史

8、及不洁性生活史缺个人史、或遗漏诊治相关的个人 史0. 52.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0. 5陈述者签名2病史记录要有陈述者签名并注 明签名时间无陈述者签名或不一致2未注明签名时间1体格检查5L项目齐全，填写完整、正确项目不齐全，填写不完整、不正确1 /项2.与主诉现病史相关查体项目 有重点描述，且与鉴别诊断有关 的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不 充分；鉴别诊断有关的体检项目不 充分2 /项3.专科检查情况全面、正确（限 有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断 体征未记录或记录不全2 /项辅助 检查1记录与本次疾病相关的主要检 查及其结果，应分

9、类按检查时间 顺序记录检查结果，外院检查注 明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有 缺陷1病史 小结1要求简要综合病史要点、主要的 阳性症状、阳性体征与诊断有关 的辅助检查阳性结果缺病史小结1不规范一处0. 5初步 诊断1初步诊断合理，诊断疾病名称规 范，主次排列有序缺初步诊断1诊断不合理、不规范、排序有缺陷0. 5签名1由书写医师签名，教学医院应有 带教医师冠签名缺书写医师签名或无冠签名1四、病程记录G三术科室病程25分加围手术期记录12分，非手术科室37分）首次病 程记录5 （手 术科 室） 7（非 手术 科室）1*首次病程记录由经治或值班 医师书写的第一次病程记录，应 在患者入

10、院8小时内完成*缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成单项否决 （丙）2.将入院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点。要求 重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院 病史、体检及辅助检查23.拟诊讨论根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊断 不明的写出鉴别诊断并进行分 析；并对下一步治疗措施进行分 析缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断2必需进行的分析讨论及鉴别诊断 不够全面14.诊疗计划：提出具体的检查 和治疗措施安排诊疗计划用套话、无针对性、无具 体内容2上级医 师首次1.上级医师首次查房记录应在 患者入院后48小时内完成缺上级医师首次查房记录或未在 患者入院后48小时内

11、完成10 （乙）查房记 录3 （手 术科 室）5 （非 手术 科 室）2.上级医师查房记录包括：查房 医师的姓名、专业技术职称，补 充的病史和体征上级医师查房记录不全或缺项1/项3.记录上级医师对疾病的拟诊 讨论（诊断依据与鉴别诊断依据 的分析）及诊疗计划和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别诊断2分析讨论不够，或与首次病程记录 中的内容雷同2上级医 师日常 查房记 录5 （手 术科 室）8 （非 手术 科室）1.主治医师日常查房记录包括 查房医师的姓名、专业技术职 称、对病情演变的分析，明确诊 疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分 析、无处理意见或其他缺陷1-32.副主任以上医师查房记录应

12、 有查房医师的姓名、专业技术职 称、对病情的进一步分析以及对 诊疗意见的制定或更正副主任以上医师查房无分析及指 导诊疗意见1-33.对7天确诊困难或疗效不确切 的病例要召集有关人员进行疑 难病例讨论，内容包括讨论日 期、主持人及参加人员姓名及专 业技术职务、讨论意见等。主持 人审阅并签名对确诊困难或疗效不确切的病例 未进行疑难病例讨论；34.主治医师查房记录每周至少2 次；副主任医师查房记录每周至 少1次缺分析、内容简单，或记录内容有 明显缺陷，缺主持人审阅并签名1/项日 常 病 程 记 录 日 常 病 程 记 录12（手 术科 室）17（非 手术科 室）L记录患者自觉症状、体征，分 析其原因

13、，有针对性地观察并记 录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记 录无针对性、对新的阳性发现无分 析及处理措施等1 /次2.按规定书写病程记录（病危随 时记至少每天1次，病重至少每 2天1次，病情稳定至少每3天 1次）未按规定记录病程记录1 /次3.记录异常的辅助检查结果及 临床意义，有分析、处理意见及 效果未记录影响诊治的异常检查结果， 或无分析、判断、处理的记录1 /次4.记录所采取的重要诊疗措施 与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未 对更改的药物、治疗方案进行说明1 /次5.记录住院期间向患者及其近 亲属告知的重要事项及其意 愿，特别是危重患者，必要时 请

14、患方签名对病情危重患者，病程中未记录 向患者近亲属告知的相关情况26.普通会诊意见应在申请发出 后48小时内完成，急会诊应在缺普通会诊意见或在发出申请后4 8小时内未完成，急会诊未在规定 时间内完成2 /次会诊申请发出后10分钟内到场， 并即刻完成会诊记录7.会诊记录单填写应完整并记 录会诊申请理由及目的，会诊意 见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由 及目的、缺会诊意见、会诊记录有 缺陷1 /项8.病程中应记录会诊医师意见 及执行情况病程记录中缺会诊意见及执行情 况1 /次9.有创诊疗操作记录是各种诊 断、治疗性操作应由操作者在操 作完成后即刻书写完成缺有创诊疗操作记录或未在操作 结束后即刻书写10 （乙）10.有创诊疗操作（介入、胸穿、 骨穿等）记录包括：操作名称、 时间、步骤、结果及患者一般情 况，记录过程是否顺利、有无不 良反应、术后注意事项及是否向 患者说明，操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿 等）记录未记录操作过程、有无不 良反应、注意事项及操作者姓名1 /项.输血或使用血液制品当天病 程中应有记录，内容包括输血指 证、输血种类及量、有无输血反 应输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷112.抢救记录、抢救医嘱应在抢 救