医疗机构住院病历质量考核评分标准.docx
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1、医疗机构住院病历质量考核评分标准说明:L本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。2 .终末病历评价总分10分,甲级病历90分,乙级病历75分且W90分,丙 级病历W75分。3 .运行病历评价总分85分。甲级病历75分,乙级病历60分且W75分,丙 级病历W60分。4 .表中.*所列单项否决项共计9项,缺1项直接扣25分,为丙级病历,(单否 病历不再续查)。5 .扣10分的有8项,为乙级病历,在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加 的计分办法进行评价。6 .对病历中严重不符合规范,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。7 .每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项项目分
2、值。丙级病历(一票否决):1、缺入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成3、小手术缺手术前小结。4、中等以上手术(择期)缺术前讨论记录。5、无术前小结或术前讨论的急诊抢救手术缺“急诊抢救手术记录”。6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。7、缺麻醉记录单或麻醉记录。8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者(含代理人)签名的知情同意9、有涂改或伪造行为。乙级病历(一次扣10分):1、缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)后24小时内完成。2、缺死亡病例讨论记录。3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4、缺有创诊疗操作
3、记录或未在操作结束后即刻书写5、非手术者书写的手术记录6、非患者签名缺授权委托书。7、非授权委托人签署的知情同意。8、电子病历拷贝行为导致的严重错误。住院病历评分标准书写 项目项目 分值检查要求扣分标准扣分分值一、 病案官4页 5分病案 首页5各项目填写完整、正确、规范*首页空白5某项未填写、填写不规范、错误0.5 /项二、出院(死亡)记录10分出院(死 亡)记录10L于患者出院(死亡)24小时内 完成,记录内容包括:入出院日 期、入院情况、入院诊断、诊疗 经过、出院(死亡)诊断、出院 情况、出院医嘱。死亡记录内容 同上述要求外,应记录病情演 变、抢救经过、死亡原因、死亡 时间具体到分缺出院(
4、或死亡)记录或未在患者 出院(或死亡)后24小时内完成10 (乙)缺某一部分内容或记录有缺陷1 /项出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间1 /项2.出院诊断依据充分、诊断明 确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全 面,有缺陷1-23.住院期间诊断、治疗方案的合 理,符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理,不符合诊 疗规范要求34.死亡病例讨论记录是对死亡 病例进行讨论、分析的记录,要 求在患者死亡一周内完成。内容 包括讨论日期、主持人及参加人缺死亡病例讨论记录10 (乙)死亡病例讨论记录不规范1 /处员姓名、专业技术职务,记录讨 论意见,记录者签名等三、入院记录25分入院记 录(或 再
5、次入 院记 录)25*由经治医师在患者入院后24小时 内完成,实习、试用期医务人员经 过本医疗机构注册的医务人员审 阅、修改并签名。*缺入院记录或入院记录未在患者 入院后24小时内完成单项否决 (丙)未及时签名或者是未冠签者2一般项 目1一般项目填写齐全、准确缺项或错误或不规范0. 5 / 项主 诉31.患者就诊的主要症状(或体 征)及持续时间,简明扼要,不 超过20个字,能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊 断22.主要症状、体征及持续时间, 原则上不用诊断名称代替(肿瘤 等特殊疾病除外)主诉不规范或用诊断名称代替,而 在现病史中发现有症状的1现 病 史51.现病史是患者本次疾病的发
6、 生、演变、诊疗等情况,现病史 应与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符22.发病情况应记录起病时间、地 点、缓急、发病的原因或诱因起病时间描述不准确或未写有无 原因或诱因13.主要症状的特点及部位、时 间、性质、持续时间、程度和演 变情况的描述;伴随症状的部 位、性质及其与主要症状之间关 系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症 状描述不清楚1 /项4.有鉴别诊断意义的阴性症状 与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症 状与体征1 /项5.发病以来的检查、诊治经过及 结果和疗效,对患者提供的药 名、诊断、和手术名称需加引号(“”)以示区别入院前的检查及诊治经过,未描述 或描述有缺陷1 /项6.一般
7、情况(精神、饮食、睡眠、 大小便、体重等情况等)一般情况未描述或描述不全1既 往 史31.既往的一般健康状况和疾病 情况及重要器官系统回顾等重 要的疾病史缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史1 /项2.传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史缺传染病史、预防接种史、手术外 伤史、输血史1 /项家 族 史11.记录与疾病有关的遗传或具 有遗传倾向的病史及类似本病 病史缺遗传史1如系遗传疾病,病史询问不少于三 代家庭成员0. 52.直系家属成员健康、疾病及死 亡情况家族中有死亡者,死因未描述;或 未记录父母情况0. 5个 人 史1L记录与个人有关的生活习惯、 嗜好和职业、地方病及传染病接 触史
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