医院依法执业自查工作制度.docx

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1、XXXX医院依法执业自查工作制度一、目的根据医疗机构依法执业自查管理办法（国卫监督发 202018号）要求，落实依法执业自我管理主体责任，通 过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗 质量与安全，规范执业行为，杜绝医疗事故的发生，促进医 院医疗技术水平、管理水平不断发展。头施万泰（一）完善制度建设1、严格执行整改与报告。在自查中发现存在依法执业 隐患的，应当立即整改，坚决消除隐患。发现重大违法执业 行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。2、执行信用承诺。在院内醒目位置长期公示医疗机 构依法执业承诺书，自觉接受社会监督。医疗机构依法执 业自查承诺信息将作为医疗机构及其医务人员信用

2、信息归 集的重要内容。3、建立公示制度。医疗机构应当建立依法执业自查内 部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。4、建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自 查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员， 予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时 整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。（二）自查内容主要包括13个方面：医疗机构资质、执业及保障管理； 医务人员资质及执业管理；药品和医疗器械、临床用血管理; 医疗技术临床应用与临床研究；医疗质量管理；传染病防治; 母婴保健；放射诊疗、职业健康检查；精神卫生服务；中医 药服务；医疗文书管理；法律法规规章规定

3、医疗机构应当履 行的职责和遵守的其他要求。（三）自查形式依法执业自查可以分为分为全面自查、专项自查和日常 自查。全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查工作情 况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。专项自查 是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相 关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指医疗机构各 部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展 的依法执业检查。每季度至少开展一次日常自查。（四）责任分工1、院办室负责医院全面自查工作。医疗机构资质、执 业及保障管理。执行信用承诺制度，在院内醒目位置长期公 示医疗机构依法执业承诺书，自觉接受社会监督。建立 依法执业自查

4、内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受 职工监督。每年开展一次全面自查。2、质控办组织医院各职能科室开展专项自查与日常自 查，建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自查、 如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以 奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改 到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。每月 将自查结果、奖惩方案形成文字材料，并在院内公示。3、医政科负责医师资质及执业管理、医疗技术临床应 用与临床研究、医疗质量管理、医疗文书管理、中医药服务。 配合药学部及临床药学管理委员会开展药品管理，配合输血 科及输血管理委员会开展临床用血管理。4、护理部负责护

5、士资质及执业管理、护理质量管理、 护理医疗文书管理、母婴保健与计划生育技术服务（含人类 辅助生殖技术和人类精子库）。5、感染科负责传染病防治；6、器械科配合医疗器械管理委员会开展医疗器械管理; 耗材科配合医院耗材管理委员会开展医疗耗材管理。7、预防保健科负责放射诊疗、职业健康检查、职业病 诊断。三 开展依法执业保障工作（一）健全规章制度1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度, 认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：（1） 病历书写制度及规范；（2）危急重症抢救制度及首诊责任 制；（3）三级医师负责制及查房制度；（4）

6、术前讨论及手 术审批制度；（5）医嘱制度；（6）会诊制度；（7）值班 及交班制度；（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度； （9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；（Io）传染 病登记及报告制度；（11）业务学习制度；（12）查对制度 等。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告 双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病 理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报 告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。（二）健全质量管理及考核组织1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医政 科、护理部、医疗质管办及主

7、要临床、医技、药剂科室主任 组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管 理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊 疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的 质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预 案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、 修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护 士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗 卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对 科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。2、健全三级质量监督考核体系成立医院医疗质量检查小组

8、，由分管院长担任组长，医 政科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。 各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、 考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室 医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理 委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分 别负责相关事务和管理工作。（三）加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量 意识1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定 的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、 部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容 的学习3、不定期举行全

9、员质量管理教育，并纳入专业技术人 员考试内容4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规 程的人员进行个别强化教育5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫 生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三 基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把 “三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量 管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和 常用急诊急救设施、设备的使用方法。7、建立医务人员医疗技术档案(四)建立完整的医疗质量管理监测体系1、分级管理及考核：(1)各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、 护理、医技

10、、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督 检查、考核、评价，提出改进意见及措施。(2)职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查 医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指 导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。(3)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进 行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。(4)院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交 叉检查、考核。(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工 作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要 制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种 医疗质量记录及登记。

11、对各种质量指标做好登记、收集、统 计，定期分析评价。3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制(1)科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论， 确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质 管办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结(2)医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发 医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析, 在临床、医技等科室主任联系会上通报(3)医政科、护理部、质控办、信息科、院感办等职 能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整 改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控 小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门(4)医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价 质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理 经验，讨论、制定整改机会及措施。（五）建立医疗质量管理奖励制度制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检 查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考 核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质 量单项否决。