内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告（肾脏轻重链沉积病）.docx

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1、内科医师晋升副主任医师病例分析专题报告单 位:*姓 名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*202*年*月*日肾脏轻重链沉积病病例分析专题报告单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）是以单克隆免疫球 蛋白及其游离片段轻链和（或）重链沉积于全身组织、器 官并引起功能障碍为特征，肾脏最易受累。MIDD可分为 轻链沉积病（LCDD）、轻重链沉积病（LHCDD）和重链沉积 病（HCDD） 3种类型,其中，LCDD较为多见,LHCDD和HCDD 罕见，本文将报道1例LHCDD,其具体诊治如下。病历资料患者，男，60岁，因“双下肢水肿6个月，发现血 肌酎（Scr）升高1个月”于2014年9月18日至11月

2、 12日在首都医科大学附属北京中医医院住院治疗。患者6 个月前无诱因出现双下肢水肿，曾在当地医院查尿常规： 蛋白（PRO） 3+,潜血（BLD） 土。双肾B超未见异常。2个 月前曾查肾功能：尿素氮（BUN） 7.82 mmolL, Scr 91. 3 molL0后间断复查尿常规：蛋白2+ - 3+,潜血3+o 1 个月前复查血生化：白蛋白（ALB） 30. 2 gL, Scr 103 molL, BUN 10. 6mmolL,尿酸（UA） 428 molL,为系 统诊治入院。入院时症状：双下肢水肿，乏力，尿中泡沫增多，日 间尿量少，夜间尿频45次，偶有胸闷憋气，半年间体 重减轻10 kgo既往

3、史：高血压病史20年，血压最高 180/100 mmHg,现口服苯磺酸左旋氨氯地平片2. 5 mg Bid, 酒石酸美托洛尔片12. 5 mg Qd,血压控制达标。入院查 体：血压140/90 mmHg,体形消瘦，慢性病面容，全身浅 表淋巴结未及肿大。心肺腹（-），双下肢可凹性水肿。辅助检查血常规：白细胞计数4. 69109L,红细胞计数2. 58 1012L,血红蛋白75 gL,血小板计数24OX1O7L0尿 常规：PRO 3+, BLD 3+,尿红细胞（RBC） ： 5/HP,血生化： Scr 150 molL, UA 480 molL,血清总蛋白（TP）45. 8 gL,ALB 22 g

4、L,Ca 1. 96 mmolL,血糖（GLU） 4. 71 mmol/L0 估算肾小球滤过率（eGFR）42. 98 ml/min/1. 73 m20尿相差：管型3个/LP,颗粒管型，红细胞5个/HP, 变形率70%。24 h尿蛋白量5. 03 g0血免疫：IgG 10. 67 gL, IgA 1.84gL,IgM 0. 55 gL, IgE 22.60 gL,补体 C3 0. 47 gL,补体 C4 0. 08 gL 血清轻链:K 4. 83 g/L （正常值：6. 29-13. 5 g/L） , 7. 65 g/L （正常值：3. 13-7. 23 g/L）。尿轻链: 0. 43 g/L

5、 （正常值：0-0. 02 g/L） , 0.53 g/L （正常值：0-0. 05 g/L） o 复查血免疫 球蛋白定量： 5.83 g/L, 9. 37 gL0异常免疫球蛋 白血症和多发性骨髓瘤鉴定：血清蛋白电泳及免疫固定电 泳中M蛋白成分IgG-入、尿轻链定量均高于参考范围。肾脏B超：左肾大小：12.6 cm5. 4 cm,左肾实质 厚度：1. 8 cm,右肾大小：11.9 cm5. 6 cm,右肾实质 厚：L6c.头颅平片及腰椎MRl均未见明显异常。患者 于2014年10月16日行骨髓穿刺术，细胞学检查：浆细 胞比例偏高(7. 5%) o骼后上棘骨髓穿刺病理：红、粒系 细胞形态正常，未

6、见异型浆细胞。于2014年10月20日 行肾活检，病理结果如下：免疫荧光：IgG(l+-2+) , IgM (1+ -2+), C3+, Clq+, 入(1+-2+), IgG 亚型：IgG(2+), 其余亚型阴性。IgG在肾小管基底膜(TBM)线样沉积， 其余系膜区、节段性毛细血管壁颗粒样沉积。光镜：肾穿刺组织可见27个肾小球。4个球性硬化， 其余肾小球系膜细胞和基质重度弥漫增生，结节状硬化， 节段性内皮细胞增生，基底膜节段性增厚伴双轨征。肾小 管上皮空泡及颗粒变性，灶状萎缩。肾间质灶状淋巴和单 核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。刚果红染色阴性。病理诊断：肾脏LHCDD电镜：肾小球系膜细胞

7、和基质重度增生、结节状改变、 节段性系膜插入，基底膜内侧颗粒样、系膜区粗颗粒及絮 状电子致密物沉积，基底膜增厚作双轨征形成。上皮足突 大部分融合。肾小管上皮溶酶体增多，肾小管基底膜增厚伴颗粒状、絮状电子致密物沉积。肾间质淋巴单核细胞浸 润伴胶原纤维增生。电镜诊断：结合光镜和荧光，符合肾脏LHCDD。见图1,图2,图3o图llgG、入轻链蛋白沿节段肾小球基底膜和系膜区 颗粒样沉积，沿肾小管基底膜线样沉积（免疫荧光X200）； A： IgG + - 2+； B： 轻链 + - 2+节状硬化（光镜）；A： PASMX400； B：刚果红染色X200图3患者肾小球基底膜内皮下细颗粒样、系膜区粗 颗粒电

8、子致密物沉积(电镜XIoooo)治疗患者入院后给予硝苯地平控释片、比索洛尔、厄贝沙 坦氢氯嘎嗪片降压，叶酸、琥珀酸亚铁、重组人促红素注 射液纠正贫血。经治疗，水肿消退，血压控制平稳，贫血 纠正，血红蛋白由76gL升至116gL, SCr稳定在130 140 molLo 24 h尿蛋白明显下降，由5. 03 g下降至 1.65g0出院后至血液科门诊及本科门诊进一步治疗，给 予改良TCD方案：沙利度胺片沙利度胺片每晚口服100 mg,环磷酰胺片环磷酰胺片200 mgm2d, 1-5 d；地 塞米松片10 mgd, 1-5 d,每28天为1个周期的化疗方 案，共4个疗程，目前肾功能正常(SCr 93

9、 molL, BUN 10. 34 mmolL),游离、入轻链蛋白及M蛋白检测均转阴，治疗有效，至今仍在随访中。讨论LHCDD是指免疫球蛋白的重链及其轻链蛋白同时沉积 于肾小球和肾小管基底膜所导致的肾损害，该病罕见。 LHCDD临床往往以大量蛋白尿和肾功能异常就诊，确诊需 要依靠肾活检。LHCDD的光镜和电镜检查的病理特征与轻链肾病相似, 光镜表现为肾小球系膜结节状硬化，电镜可见肾小球基底 膜内侧细颗粒样、系膜区粗颗粒或絮状电子致密物沉积， 伴肾小管基底膜粗颗粒样电子致密沉积。免疫荧光证实单 克隆免疫球蛋白重链及其轻链的肾组织内沉积是诊断该 病的主要依据。本病例具有类似的光镜和电镜表现，免疫荧

10、光检查可 见IgG （亚型为IgG2）和轻链人在肾小球系膜区结节状、 肾小球基底膜（GBM）和TBM呈线样沉积，符合LHCDD的 诊断。该例患者为老年男性，表现为肾病综合征合并镜下 血尿，肾功能不全，高血压，贫血，消瘦，血尿免疫固定 电泳可见IgG-入升高，血清/人游离轻链比值异常，血 清补体C3、C4降低，骨穿可见浆细胞比例偏高（7. 5%）, 单一部位的骨髓活检结果，尚不能排除多发性骨髓瘤，腹 壁脂肪活检及肾组织刚果红染色阴性，可排除淀粉样变疾 病。该类患者需注意对血/尿游离轻链（FLC）的检测，尤 其是血清/入游离轻链比值，几乎IO0%的MIDD患者可 出现血清K/人游离轻链比值的异常，

11、提示血清K/人游离 轻链比值在MIDD的诊断中具有较高的敏感性。患者血清补体C3、C4降低，考虑为Y重链沉积时可 激活补体，导致补体降低。本例患者使用沙利度胺片联合 环磷酰胺、地塞米松的改良TCD方案，取得较好疗效。近年来，单克隆丙种球蛋白沉积病(MGRS)伴有肾脏 损害已形成了专家共识，其单克隆成分的致病性与肾损伤 具有潜在联系。治疗选择包括环磷酰胺、地塞米松、沙利 度胺、硼替佐米。硼替佐米作为基础的化疗方案用于MGRS, 是一种新型、充满前景的治疗策略，硼替佐米联合TCD方 案产生较高的血液学反应率，延长MGRS包括MIDD患者的 肾脏生存期。本例患者给予低毒、经济，并且不降低临床疗效的改 良TCD方案(沙利度胺片、环磷酰胺片、地塞米松片)， 主要不良反应较轻，患者能够耐受。经治疗患者肾功能正 常，血游离k、入轻链蛋白及M蛋白检测均转阴，治疗有 效，至今仍在随访中。LHCDD开始化疗方案的时机及检测 指标，目前尚无统一的指南和共识，但其治疗应以减少单 克隆免疫球蛋白的生成，保护受累器官的功能为目标。目 前，MIDD发病率有明显上升趋势，且多为老年患者，体 质差，多合并其他基础疾病，无法耐受强化疗方案，因此，正确诊断MIDD,探索一种安全、经济，并且不降低临床 疗效的优化治疗方案，将有助于改善患者的预后。