2024连续性肾脏替代治疗的容量评估与管理.docx

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1、2024连续性肾脏替代治疗的容量评估与管理近年来研究表明，容量过负荷是急性肾损伤（AKI）急性呼吸窘迫综合征 或脓毒症的重症患者肾脏功能损害加重、肾功能恢复率降低和病死率增加 的独立危险因素。连续性肾脏替代治疗（CRRT）虽然可以纠正血容量， 但也可能导致血容量不足、血流动力学不稳定、组织器官灌注不足等风险。 因此，如何正确评估与管理容量就是医生值得关心的问题。2024年1月，我国专家发布了连续性肾替代治疗容量评估与管理专家共 识本文对其整理，分为了 CRRT治疗容量管理的策略、AKl患者容量状态 及反应性评估、CRRT容量管理的分级与应用、CRRT容量管理目标制定 与CRRT处方以及管理总漏

2、呈一览等5个部分。一、CRRT治疗容量管理的策略AKI患者CRRT容量管理应该有4项基础管理策略，分别为：1 . CRRT治疗前首先评估患者容量状态及容量反应性;使用最少的补液量 维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织 水肿。2 .设定CRRT超滤目标量以达到容量平衡目标。3 .根据患者病情变化及时调整治疗参数以达到每小时容量平衡的目标。4维持CRRT滤过分数25% 30% ,根据患者血细胞比容调节置换液前后 稀释比例，减少滤器中血液浓缩和血液蛋白-膜反应。二、AKI患者容量状态及反应性评估推荐意见1 .建议联合多项评估方法并动态测量重症AKl患者容量状态，提高容量反

3、 应性预测的准确度（IlBI2 .对容量反应性较差的AKI患者，建议制定适当的容量管理计划（B ）。3 .对血流动力学不稳定，液体复苏后仍保持较好容量反应性的AKl患者, 可考虑使用血管活性药物，避免容量过负荷发生（IlBIAKI患者容量平衡监测的5B原则包括液体的平衡、血压、B型脑钠肽 （BNPl生物电矢量阻抗向量分析（BIVA ）血容量。BWA矢量阈值设 为73.3% ,当BNP改善但血清肌酊升高，应减少CRRT超滤量；如果肾 功能指标稳定但BNP未明显下降，则需要加强CRRT超滤脱水。三、CRRT容量管理的分级和应用推荐意见1 .对血流动力学不稳定的患者，建议使用CRRT,而非标准的间断

4、性肾替 代治疗（B 2 .容量过负荷会降低CRRT有效剂量，建议根据溶质清除效果增加处方剂 量，至少6 h评价一次CRRT达成剂量（IC 13 .对于血流动力学不稳定的重症AKI患者,建议采用CRRT并实施三级水 平的容量管理（IlB）.4 .对于儿科重症AKI患者建议采用CRRT并实施三级水平的容量管理（ B三级管理的定义：一级水平：最基本的容量管理水平，一般以6 24 h作为1个时间单元, 估计624h内应去除的液体量，然后计算和设定脱水速率。多适用于血 流动力学稳定、可以耐受短时血容量波动的患者。二级水平：是较高级的容量管理水平，将总体容量控制目标均分到每小时, 以此确定每小时CRRT净

5、超滤率，再根据即时的液体输入量来调整CRRT 脱水速率，以保证患者每小时都达到容量平衡，避免患者在整个CRRT过 程中出现明显容量波动。该级别适用于病情较重，但血流动力学尚未失代 偿的患者。三级水平：该级别是对二级管理的扩展，需根据精确的血流动力学指标随 时调整CRRT净超滤率，达到指定的血流动力学目标，维持有效器官灌注 和循环血容量，改善全身组织氧合，同时缓慢纠正容量失衡，避免间质和 组织水肿。该级别适用于严重的血流动力学不稳定的重症AKI患者。推荐对于血流动力学稳定的患者初始CRRT净超滤率中位数为125( 100 , 200 ) ml/h;对于血流动力学不稳定的患者，初始CRRT净超滤率中位数 为 80 (49 , 111 ) mlho四、CRRT容量管理目标制定与CRRT处方推荐意见密切监测患者生命体征和动态评估血流动力学指标变化趋势，根据患者容 量状态动态调整CRRT容量管理策略，维持患者血流动力学稳定和组织器 官灌注(B )o五、管理总流程一览总体流程如图1所示。图1 AKl患者CRRT容量评估与管理流程图注：AKI:急性肾损伤；CRRT:连续性肾替代治疗参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.连续性肾替代治疗容量评估与管理专家 共识J.中华肾脏病杂志，2024z 40：74-81. DOI: 10.3760441217-20230911-00911.