2024钇-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识.docx

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1、2024忆-90微球选择性内放射治疗肝脏恶性肿瘤规范化操作专家共识摘要亿-90微球选择性内放射治疗(加Y-SIRT)肝脏恶性肿瘤已有50 余年临床应用史，大规模临床应用亦超过20年，其安全性和疗效 已被证实，但在我国仍处于起步阶段。90Y-SIRT操作复杂，涉及 多学科团队协作，对操作者要求较高，一旦发生9。Y微球异位分布 可能会导致严重并发症。因此，规范90Y-SIRT操作技术，对促进 90Y-SIRT在我国稳步推广至关重要。中国医师协会介入医师分会 联合中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织国内相关领 域专家，基于现有文献证据并结合我国临床实践，围绕患者筛选、 术前影像学评估、90Y-

2、SIRT方案、处方剂量计算、90Y-SIRT的实 施、术后管理、常见不良反应与并发症等，共同制订本专家共识， 以规范90Y-SIRT操作，保证疗效，降低并发症发生率，促进 90Y-SIRT在国内的推广和普及。忆-90微球选择性内放射治疗(Yttrium-90 selective internal radiation therapy , 9。Y-SIRT )是通过选择性插管方式将载有放 射性核素90Y的微球注射到靶区域，9。Y发射的纯B射线产生的电离 辐射引起肿瘤组织不可逆损伤，导致肿瘤坏死，从而达到控制肿瘤 的目的。虽然20世纪60年代就开展了 90Y-SIRT的临床研究，并 于20世纪70年

3、代开始临床推广，但直至21世纪才真正在国外被 广泛使用，现已成为治疗肝脏恶性肿瘤的重要手段之一 1。而我 国虽然20世纪90年代初就开展了 90Y-SIRT治疗肝恶性肿瘤的试 验和临床研究，但真正临床应用仍处于起步阶段2-3。90Y-SIRT操作技术较经动脉化疗栓塞（Kansarterial chemoembolization , TACE ）更具复杂性和挑战性,对操作者的 要求较高，一旦发生90Y微球异位分布，严重并发症发生率更高 4-5。因此，规范9。Y-SIRT操作对促进其在国内的稳步开展至关 重要。中国医师协会介入医师分会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专 业委员会共同组织国内相关领域专

4、家，基于目前已有的文献证据并 结合我国的临床实践，共同制订钮-90微球选择性内放射治疗肝 脏恶性肿瘤规范化操作专家共识（2024版）（以下简称本共识）, 以促进9。Y-SIRT操作技术的规范化与标准化，保证其疗效的同时， 最大限度减少并发症的发生。一、方法学（一）共识范围、目标人群、营家组成员本共识的使用者为从事9。Y-SIRT相关的医师，目标应用人群为肝 脏恶性肿瘤患者。本共识由中国医师协会介入医师分会和中国研究 型医院学会肝胆胰外科专业委员会共同发起，并在国际实践指南注 册与透明化平台注册（http :/www.guidelines- ） 0 专家组 成员包括来自介入科、肝胆外科、核医学科

5、、放射科等多学科团队 的临床医学专家、循证医学专家、系统评价员和信息科学家等。项 目组所有人员均申报了相关利益冲突，在无利益冲突前提下参与推 荐意见的生成。（二）证据质量评价本共识使用 PUbMed、Embases Cochrane Librarys CNKl 等数 据库进行文献检索。采用牛津循证医学中心分级2011版具体 执行证据质量评价和分级（附表1）,并结合推荐与评价分析系统 对证据质量评价指导原则进行调整6,例如对间接证据进行降级。 针对已被广泛认可的最佳临床操作、器械准备、装置准备、操作流 程等则采用常规陈述方式呈现，不另予分级。（三）共识意见的形成本共识采用电子投票方式计算共识率。

6、投票意见分为以下5级：A 级为完全同意；B级为同意，但有小修改意见；C级为同意，但有 较大修改意见；口级为中立；E级为不同意。共识率=（A级+ B级） 专家位数/所有专家位数XIo0%。若某条意见共识率85% ,将征 询专家意见，并形成新的条款，再次采用电子投票的方式进行投票 计算共识率。以上共识率的权衡应兼顾患者的获益、方案的可及性 和成本效果、患者的意愿、资源的合理利用以及证据等级等。（四）共识的传播与更新本共识将通过学术期刊、学术会议、宣讲、解读、新媒体推文等多 种途径传播，促进共识在临床上实施。计划在3年内，评估最新研 究证据情况和临床需求，必要时进行更新。二、患者筛选选择合适的患者一

7、定程度上决定了 90Y-SIRT的安全性和疗效。目 前，市场上有2种主要的商用9。丫微球产品：树脂微球和玻璃微球 7-9。两者在不同地区获批的适应证不同，但在临床实践中均可 用于治疗各种肝脏恶性肿瘤2, 1。具体适应证和禁忌证如下。（-）适应证接受9。Y-SIRT应满足以下条件：（1 ）不可切除或患者拒绝接受手 术切除/消融的肝脏恶性肿瘤（证据等级：2级洪识率:94.74% ）。 （2）预期生存时间3个月（证据等级：2级，共识率:100%） 8, 11-18 O（二）禁忌证绝对禁忌证包括：（1 ）东部肿瘤协作组织体能状态评分2分或恶 液质或多脏器功能衰竭。（2 ）肝功能Child-Pugh C

8、级，严重肝 功能障碍（肝性脑病、难治性腹水、肝肾综合征等）。（3 ）无法 纠正的凝血功能障碍。（4）肾功能不全（肌酊176.8 molL或 肌酊清除率30 ml/min ）或肺功能不全动脉氧分压60 mmHg （1 mmHg = 0.133 Kpa ）或氧饱和度90% 0 （ 5 ）合并严重感 染且不能有效控制。（6）肿瘤广泛转移，且预期生存时间3个月。（7）门静脉主干闭塞，侧支血管形成少且不能纠正。（8 ）不可 纠正的肝动-静脉分流或肝动脉-胃肠道动脉分流。（9 ）肺部单次 吸收剂量30 Gy或累积吸收剂量50 Gy。（ IO）其他：如孕妇、 哺乳期妇女、严重碘对比剂过敏2，8 , 10-1

9、2, 14 , 19-20 L相对禁忌证包括（证据等级：5级，共识率:100%） : （ 1 ）东部 肿瘤协作组织体能状态评分=2分。（2 ）既往接受过经颈静脉肝内 门体分流术。（3 ）可纠正的体能状态不良。（4 ）可纠正的肝功 能不良。（5）可纠正的血细胞减少（化疗性骨髓抑制或脾功能亢 进等）。三、术前影像学评估术前影像学评估包括以诊断和分期为目的一般性影像学评估以及 以过程模拟和预测为目的特殊影像学评估。前者主要包括CTs MRIs正电子发射计算机断层显像（POSitron emission tomography computed tomography , PET/CT ） 0 后者主要包

10、 括:99rc-聚合白蛋白（99mTc-macroaggregated albumin , 99mTc-MAA ）单光子发射计算机断层显像/CT （ single-photon emission computed tomography/CT , SPECT/CT ）显像、选择 性动脉造影5 。99mc-MAA SPECT/CT显像是模拟和预测的必须 环节，选择性动脉造影是过程模拟的前驱步骤，不但可以筛选合适 的靶血管注射核素显像剂，还可以预处理可能对9。Y-SIRT造成干 扰的血管。（）增强 CT/MRI 和 PET/CT患者必须在90Y-SIRT前1个月内行肝脏动态增强CT或动态增强 MRl

11、检查，对肝脏及肿瘤进行全面评估，并为准确勾画肿瘤提供参 考（证据等级：5级，共识率：100%） o18F-FDG PET/CT检查对FDG高代谢肿瘤病灶具有高检出率，能 更全面和准确评估肿瘤分布，可以作为CT、MRI检查的重要补充。（二）99mTc-MAA SPECT/CT99mTc-MAA显像可模拟、测算术后肿瘤和肝实质内9。丫微球的分 布，以及肺、消化道分流，用于处方剂量计算，预估肝损伤并降低 胃肠道损伤及放射性肺炎的发生率21 。99mTc-MAA评估应在 9。Y-SIRT前2周内进行（证据等级：5级，共识率：100%）,在 选择性动脉造影评估时，通过超选择至肿瘤供血动脉特定部位的微 导

12、管将 2.55 mCi（ 48 ml ） 99mTc-MAA 注射至拟实施 90Y-SIRT 的目标靶区，推荐分支血管注射。显像视野需包括胸部和上腹部， 以保证全肺、全肝以及十二指肠等重要器官位于视野内。由于 99mTc-MAA稳定性较差，推荐在标记后2 h内注射，注射后2 h 内进行SPECT/CT显像，以降低99mc-MAA脱标和清除造成的影 响（证据等级：2级，共识率：100%） 22。（三）选择性动脉造影选择性动脉造影必须在90Y-SIRT前2周内完成（证据等级：5级， 共识率:100%）,其包括但不局限于腹腔干、肝总、肝固有及肝 内动脉分支，注意肠系膜上动脉、膈动脉等肝外侧支血管的供

13、血情 况23。选择性动脉造影不但可对肝动脉解剖、肿瘤供血动脉、 危险动脉/吻合等进行全面评估以及采取必要的预防性栓塞，降低 9。丫微球异位分布的发生率，还可以辅助完成术前99mTc-MAA评 估。其内容主要包括：（1 ）辨认可能导致9。丫微球异位分布的危险动 脉/吻合，并对其进行预防性栓塞。（2 ）确定9o-SIRT时微导管 超选择至合适位置，并进行99mTc-MAA注射。（3 ）为相关参数 计算提供参考（见处方剂量计算）5。造影时选择具体参数需 结合微导管头端所在位置、与所在血管之间的角度、所在血管的血 流动力学参数、肿瘤病变血供特点、数字减影血管造影（digital subtraction

14、 angiography , DSA ）设备等不同而有所变化，其目 的在于准确显示病变部位、边界、供血动脉，以及与周围组织的解 剖关系。推荐术中使用锥形束CT （ cone beam CT , CBCT）检查，结合术 前影像学检查仔细分析造影表现，明确肿瘤部位、大小、数目及供 血动脉情况（证据等级：2级，共识率：100%） 24, 25 o1.危险动脉的评估及处理：术者应熟练掌握危险动脉的评估及预防 性栓塞技术，避免gY微球异位分布导致的并发症，勿将以往TACE 的经验和方法直接移植到90Y-SIRT中。以下对可能导致90Y微球 异位分布的危险动脉进行阐述。（1 ）胆囊动脉：如果需要将导管头端

15、置于胆囊动脉开口近端的位 置实施90Y-SIRT ,应对其进行评估，如分流量过大，且胆囊壁显 影明显，推荐对其进行预防性栓塞或尝试使用球囊微导管避免反 流；反之，则无需处理（证据等级：3级 洪识率:97.37% ）26-27o（2）胃右动脉：如果需要将导管头端置于胃右动脉开口近端的位 置实施90Y-SIRT ,推荐对其进行预防性栓塞或使用球囊微导管避 免反流；反之，则无需预处理(证据等级：2级，共识率：97.37% ) 28O(3 )胃十二指肠动脉(gastroduodenal artery , GDA ):在对 全肝进行一次性90Y-SIRT时，导管头端可能需要置于肝固有动脉。 如9。丫微球

16、反流入GDA的几率较小，可不必常规预防性栓塞，如 术者认为有较高风险时，可对GDA进行预防性栓塞或使用球囊微 导管避免反流(证据等级：2级，共识率：94.73% ) 28 。(4 )十二指肠上动脉：常规造影检杳通常不显影，当栓塞GDA 后，再次行肝固有动脉造影检查时常可观察到有代偿性增粗现象。 如果在肝固有动脉进行90Y-SIRT ,则导管头端必须置于十二指肠 上动脉开口远端，同时要采取抗反流措施预防微球反流，否则需要 对其进行预防性栓塞(证据等级：2级，共识率：97.37% ) 28。(5 )镰状动脉：起自肝左或肝中动脉终末支、走行于镰状韧带内 的一支小血管。如果发现这一动脉处于治疗靶区，则需要对其进行 预防性栓塞或体表