2024食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（完整版）.docx

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1、2024食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（完整版）摘要食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018版）自颁布以来, 很大程度上促进了我国食管胃结合部腺癌（AEG ）的规范化、同质化 诊疗，提升了我国AEG的外科治疗水平。经过5年的临床实践，该共 识普适性和可行性已得到广泛证实。鉴于AEG发病率持续上升的趋势 及其解剖部位、临床病理特征和分子生物学特征的特殊性，AEG成为 近5年来外科临床研究的热点之一,并不断有新的临床研究证据发表。 但是，对于AEG的定义、分型、分期、手术路径、切除范围、淋巴结 清扫规范和消化道重建等外科问题，仍旧存在争议。鉴于此，有必要 对2018版的共识进行更新。食

2、管胃结合部腺癌外科治疗中国专家 共识（2024版）在前一版的基础上，整合并分析5年来新的最佳 临床证据，参考最新国际指南与共识，结合我国外科专家组意见，针 对AEG外科治疗关键环节，包括AEG的定义和分型、手术径路、手 术方式、淋巴结清扫范围、消化道重建方式及外科围手术期治疗等存 在争议的问题，提出相关推荐建议，以期更好地规范AEG的外科治疗 方式。在本共识中未解决的相关问题，尚需积极开展高质量的临床研 究，以逐步探索和解决。尽管过去的40年间胃癌的发病率呈现出持续下降的趋势，但食管腺 癌和食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction

3、, AEG ）的发病率和死亡率仍旧高居不下口。2020年，全 国癌症登记报道中胃癌新发病例和死亡病例数分别为47.9万人和 37.4万人,食管癌新发病例和死亡病例数为32.4万人和30.1万人。 2018年一项全球胃癌和食管癌登记数据的分析发现,东亚地区新发贲 门癌在全球占比高达67.1% ,相较2012年数据，呈现出显著增加的 趋势明近20年来，AEG的发病率在我国亦呈现升高趋势，这与西 方变化趋势相似，其中早期构成比例始终20%7-1。因此，外科医 生在AEG临床实践中一直在积极探索筛查、诊断、外科治疗和综合治 疗领域更为优化的个体化精准诊疗策略。在外科治疗方面，AEG的手术步骤主要包括原

4、发肿瘤切除、淋巴结清 扫、消化道重建及预期可根治切除时必要的联合脏器切除。由于AEG 解剖部位的特殊性，在临床实践工作中，对于AEG患者外科治疗的关 键环节存在较多争议，且其诊疗在胸外科和胃肠外科之间存在一定交 叉重叠。为规范我国AEG的外科治疗，国际食管疾病学会中国分会(CSDE )食管胃结合部疾病跨界联盟、中国医师协会内镜医师分会腹 腔镜外科专业委员会、中国医师协会外科医师分会上消化道外科医师 专业委员会和中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组牵头，于2018年联 合颁布了食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识(2018版)， 该共识基于高级别临床证据在国内首次对AEG的定义、分期、手术径 路、切除

5、方式、淋巴结清扫和围手术期治疗等多个关键点给出相关建 议和推荐意见；同时针对手术切缘距离、淋巴结清扫范围、术中冰冻 活检和AEG手术切除方式进行了较为明确的推荐和规定U1共识在 AEG外科治疗领域引起较大反响，进一步规范了我国AEG的外科治 疗,成为国内同行规范化开展AEG外科治疗的指导性准则。近5年来, 随着AEG相关临床研究的进一步开展，针对AEG下纵隔淋巴结清扫、 腹腔镜、胸腔镜在AEG外科治疗中应用、AEG淋巴结转移规律及手 术切除消化道重建方式等关键环节，不断有新的临床证据产生。日 本胃癌治疗指南和美国NCCN食管癌和食管胃结合部癌临床决策 指南就AEG外科治疗的规定均有一定程度的修

6、正。因此，有必要对食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2018版）进行更新。食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（ 2024版）（以下简称 2024版共识）在中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业组、国际食管疾病学会中国分会（CSDE ）、中国食管胃结合部腺癌研究协 作组、中国抗癌协会胃癌专委会和中华医学会肿瘤分会胃肠肿瘤学组 的共同牵头和组织下，由24名胸外科和25名胃肠外科专家组成2024版共识专家组，严格按照中国指南和共识的科学性 （Scientificity ）、透明性（Transparency ）和适用性（Applicability ） 的评级（Rankings ）要求（缩写为ST

7、AR原则）进行编撰【；对于共 识中每项陈述和推荐意见均至少有3位相关领域的专家总结，并将其 结论提供给专家组。经过反复讨论形成初稿。并于2023年11月26 日,针对初稿专门召开线上2024版共识专家讨论会，对部分内容 提出修订意见；按照Delphi方法B进行两轮匿名投票后，产生各条 目的推荐意见，并后附专家组赞同率以及相应评述，提供理由和证据 水平。投票表决分为6级：完全同意（100%）,基本同意（80% ）、 部分同意（60% ）、部分反对（40% ）、较多反对（20% ）和完全反 对（O ）。在第一轮投票后进行专家组全体成员讨论，对2024版共 识内容中存在分歧和争议的部分提出修订，再进

8、行第2轮投票，得 出最终专家组赞同率。2023年12月3日，完成专家组线上全员通讯 评审之后，形成2024版共识终稿，并在得到专家组全体成员的认 可后予以发布。2024版共识参考文献中，回顾性临床研究、前瞻性临床研究、 Meta分析和随机对照试验均通过检索PubMed数据库获得。文献检 索时间为2018年7月至2023年11月1日。另外，UlCC/AJCC癌 症分期系统第8版Ml、食管癌及食管胃结合部癌NCCN指南（ 2023 版V2 ） U“胃癌NCCN指南（2022版V2 ）皿、日本胃癌治疗指南 （第5版、第6版）17-1叫 食管癌规范化诊疗指南1叫 中国腹腔镜 胃癌根治手术质量控制专家共

9、识（2022版）2。和SieWertn型食管 胃结合部腺癌腔镜手术治疗中国专家共识（ 2023版）El亦纳入作为 共识参考依据。证据级别和推荐强度分级采用GRADE （ grading of recommendations assessment , development and evaluation ） 系统22-23。见表1。需特别说明的是，其中已有相关指南推荐的陈述、 但尚无相关高质量临床研究支撑的，本共识中则亦作为高质量证据推 荐。NCCN的食管癌和食管胃结合部癌临床指南中推荐AEG宜以多 学科协作诊疗模式为基础进行综合治疗2024版共识也将进 一步增强胸外科和胃肠外科医生对AEG这一

10、类型肿瘤认识和诊疗的 同质性，特别是AEG手术质量控制，使我国AEG外科治疗更加规范 化和同质化，不断提升治疗效果，切实改善患者预后。表1美国预防医学工作组的证据级别和推荐强度如23项目定义证据级别高质量证据进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可 信度中质量证据进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信 度,且可能改变该评估结果低质量证据进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可 信度,且该评估结果很可能改变极低质量证据任何疗效评估结果都很不确定推荐强度强推荐明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊 相当一、食管胃结合部腺癌的定义、分期与分型推荐意见1 .

11、食管胃结合部腺癌（AEG ）定义：不论肿瘤中心（或主体） 处于何种解剖位置，食管胃解剖交界上下各5 cm区间以内的腺癌， 并跨越食管胃结合部（esophagogastric junction , EGJ ）,即为AEG（证据级别：高，推荐强度：强推荐，专家组赞同率：100%） o推荐意见2.AEG分期：建议Siewert I型AEG ,按食管癌进行分期； SieWertll型和In型AEG ,参照胃癌进行分期（证据级别：高，推荐 强度：弱推荐，专家组赞同率：97.87% ） o推荐意见3.AEG分型：SieWert分型仍是目前较为普遍实用的分型方 式，对手术径路的设计有较好的指导价值（证据级别

12、：高，推荐强度： 强推荐，专家组赞同率：100%） o循证医学证据：EGJ是指管状食管与囊状胃之间结合的虚拟解剖交界 线，其定义涵盖内镜、上消化道造影和病理学三方面。2022年，食管 胃结合部解剖、病理生理及临床意义京都国际共识24认为，EGJ内镜 下表现为食管下端纵行栅栏状血管末梢或胃黏膜皱裳的近侧缘；上消 化道银餐造影中EGJ定义为食管下段最为狭窄(过His角顶点，且垂 直于腹段食管纵向切线)的区域；组织学上的鳞柱状上皮交界处(squamocolumnar junction , SCJ )与 EGJ 可以不相重合训。 2024版共识认为，临床实践中参考食管胃解剖交界线更为合理。因此，后文中

13、所提EGJ均指解剖交界线。参考WHO关于消化系统肿 瘤分类定义，不论肿瘤中心(或主体)处于何种解剖位置，位于EGJ 上下各5 cm范围以内的腺癌，并跨越EGJ ,即定义为AEGI27。有关 AEG的中文术语，2024版共识继续使用食管而非食道用9；，结 合部而非交界部、接合处或连接处等。Siewert分型：I型，EGJ 以上1 5 cm ; II型，食管胃解剖交界以上1 cm至食管喟解剖交界 以下2 cm ; In型，食管胃解剖交界以下25 Cm第?叫AEG治疗决策已形成基于精准临床分期的个体化诊断治疗模式3。- 341。AJCC/UICC第8版分期系统对AEG的分期系统进行了较大的修 订，规

14、定Siewert I型应按照食管癌分期系统进行，SieWertin型AEG 应按照胃癌分期系统进行35-3% SieWertn型AEG的分期尚存争议， 我国一项多中心回顾性临床研究纳入1 410例病例的研究结果显示， AJCC/UICC第8版胃癌分期系统相较于食管癌分期系统,能更加准确 地描述Siewert, In型AEG的预后，胃癌分期系统模型的C-index 较食管癌分期系统较高(0724比0.694 , P=O.005 )国。2022年, 日本食管学会发布的第12版日本食管癌处理规约指出，食管胃 结合部癌的分期应根据肿瘤组织类型选择，腺癌参考胃癌分期系统， 而鳞癌参考食管癌分期系统3叫我

15、国SiewertII型食管胃结合部腺 癌腔镜手术治疗中国专家共识( 2023版)mi亦推荐，SieWertll型 AEG按照第8版胃癌分期系统进行分期。为了便于不同单位、不同专 业(胸外科、普通科和肿瘤科)间相互交流，本共识建议：AEG的分 期标准统一按照Siewert分型进行选择,Siewert I型按照食管癌进行 分期；SieWertll型和In型则参照胃癌分期系统。见图1o注:蓝色为AEG ；白色为非AEG图1食管胃结合部腺癌(AEG)的SieWert分型模式图M 1A.Siewert I 型；1 B.Siewert 型;IC.SiewertHI 型二、AEG的手术路径AEG的解剖位置特

16、殊，手术涉及胸腔和腹腔两个区域，合理的手术路 径应兼顾肿瘤切除、淋巴结清扫、手术切缘及安全性。常见AEG的手 术路径包括(1 )经左胸腹联合切口( left thoracoabdominal , LTA );(2 )上腹右胸两切口( Ivor-Lewis ) ; ( 3)上腹、左胸两切口 ；( 4 ) 颈、右胸、上腹三切口( McKeown ) ; (5)左胸腹联合切口 ；( 6 ) 经腹膈肌食管裂孔(transhiatal approach z TH )径路。推荐意见4.术前准确Siewert分型和食管受累长度对AEG手入路有重 要影响。建议常规行上消化道造影检查，并结合胃镜，综合评估AEG的分型和食管受累长度（证据级别：中，推