2024足踝创伤学术新进展.docx

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1、2024足踝创伤学术新进展本文概述了 2023年度国内外足踝创伤研究的最新进展，旨在向大家介绍 足踝创伤领域的研究热点与方向，共同学习进步，从而提高足踝创伤的诊 疗水平。本文报道的内容涵盖了10个骨科权威的主流杂志与足踝外科专业杂志， 包括Journal OfOrthopaedic Surgeryand ResearchInternational OrthopaedicsUnjury-Intemational Journal of the Care of The InjuredArchives of Orthopaedic and Trauma SurgeryThe Journal of Bo

2、ne and Joint Surgery-American VolumeBone and Joint JournalJournal of Orthopaedics and TraumatologyFoot and Ankle InternationalFoot and Ankle SurgeryJournal of clinical medicine等。笔者检索了 2023年度发表的70余篇足踝创伤方 面的文献检索关键词包括踝关节(Ankle )慢性踝关节外侧不稳CLAI 距骨骨软骨损伤(Osteochondral lesions of the talus )、跟骨骨折(calcaneal f

3、racture )s 中前足(midforefoot IiSfranC 损伤。在检索 的所有的文献中，将从手术方式、发病机制、足踝新技术、新的检查方法、 新的辅助工具等方面为大家介绍，希望在治疗足踝创伤方面为大家提供一 些新的理解与思路。 踝关节骨折 32% 跟骨骨折 11% 距骨骨软骨损伤25% 距骨骨折4%1、前中足前中足的文献中对跖骨骨折的研究较多，其中最多的是对于第5跖骨基底 部骨折的研究，其中对跖的关节损伤（IiSfranC损伤）的研究也占了较大 的比例。研究内容包括跖骨骨折的流行病学、跖骨骨折的发生机制、IiSfrarIC 固定方式的选择等。随着负重CT应用手足踝外科，足踝部一些隐

4、匿性的 损伤得到了有力的印证，使足踝外科医生更能准确的评估病情。Herterich对跖骨骨折的类型、发病人群及异质性骨折病因进行了流行病 学研究，他的团队发现单跖骨骨折主要发生在第五跖骨,其发生频率随年 龄增长而降低，季节性高峰出现在夏季。患有多发性跖骨骨折的患者年龄 明显较大，多发跖骨骨折在所有跖骨中均匀发生，但显示出以女性人群为 主,没有季节性差异。Denove在人体标本上设计了螺钉跨关节固定跖附关节治疗Lisfranc损伤 的模型，研究评估螺钉固定后负重对关节软骨的影响。通过研究发现模拟 部分负重后，经关节螺钉固定造成的关节损伤显著增加。当使用经关节螺 钉治疗Lisfranc韧带损伤时，

5、这可能会增加关节炎发生风险。Urdahl对低能量II期Lisfranc损伤患者的术后效果进行了回顾性研究， 评价指标包括美国骨科足踝协会（AOFAS ）评分、视觉模拟量表（VAS ） 评分和足踝能力测量（FAAM ）,发现所有治疗较术前均有明显改善，说明对于低能量期LiSfranC损伤手术治疗是行之有效的治疗方式。Falcon应用负重CT ( WBCT)扫描评估Lisfranc韧带复合体(LLC)的 损伤情况，在对1012例Lisfranc韧带复合体损伤的患者进行回顾性分析 后，发现负重CT在识别Lisfranc损伤方面具有很高的实用性，特别是在 受伤侧和健侧进行对比时，能够发现隐匿的或难以确

6、诊的LiSfrarlC损伤。2、跟骨骨折跟骨是多发性创伤患者中最常见的附骨骨折，移位的关节内跟骨骨折 (DIACF )如果不及时治疗，可能会对肢体造成高度致残的结果。跟骨关 节内骨折是一种具有挑战性的损伤，首先准确的术前评估是良好治疗的前 提，跟骨骨折地图的提出可以使术者更准确的了解跟骨骨折的形态，从而 制定有针对性的治疗。关于跟骨骨折最佳治疗方法目前仍存在争议,切开 复位锁定钢板内固定是金标准技术，但术后并发症发生率高。因附骨窦入 路(STA)具有手术切口小、并发症少等优点，在治疗跟骨骨折时，越来 越受到足踝外科医生的青睐。Xu Hailin使用软件对跟骨骨折病例的CT数据进行重建，将主要骨

7、折线叠 加在标准模型上，并创建了关节内跟骨骨折的分布和热图，进一步了解跟 骨骨折的形态。通过骨折标测技术描绘跟骨主要骨折线，并发现跟骨原发 性骨折线在跟骨表面呈两环状分布，根据原发骨折环的分布，并提出了相应的治疗建议。Eltabba对跟骨骨折进行了一项前瞻性研究，通过附骨窦入路使用克氏针 （KW）对跟骨关节内骨折进行微创固定治疗，取得了满意的疗效，证明 时骨窦入路和经皮克氏针是治疗跟骨关节内骨折一种有效的微创方法，它 扩大了移位关节内跟骨骨折的手术适应证，且治疗相关并发症较少。Rayes指出STA的暴露区域狭窄,对于处理复杂跟骨关节内骨折的缺乏经 验的外科医生来说可能是一个挑战，导致复位质量较

8、差。文章中其详细的 介绍了使用微创附骨窦入路成功进行跟骨关节内骨折的手术说明，并向读 者详细介绍了术中每一步的注意事项及技术要点，对于初学跟骨附骨窦入 路的学者是一篇很好的文献。Eelsing通过STA比较螺钉固定（SF 1钢板固定（PF ）和解剖钢板固定 （APF ）的术后效果，发现在术后贝勒氏角（BA ）恢复方面，钢板固定和 解剖钢板固定明显优于螺钉固定，使用附骨窦入路的不同植入物在手术部 位感染率、二次关节固定术需求以及功能结果评分方面没有差异。Zhang Hui采用机器人辅助经皮空心螺钉置入联合附骨窦切口治疗跟骨 骨折，与传统切开复位内固定手术相比，机器人组在手术时间、术中C形 臂透视

9、剂量及术后AOFAS评分方面明显优于传统手术组,并且远期随访 效果满意。3、距骨骨折距骨骨折是解剖学上复杂的高能量损伤，多由直接暴力压伤或由高处坠落 间接挤压所伤，后者常合并跟骨骨折。距骨骨折预后并不十分理想，易引 起不愈合或缺血性坏死，并发症主要包括骨不连、缺血性坏死（AVN ）和 创伤后骨关节炎（OA Pradhan对单一重大创伤中心就诊的Ie）O例距骨骨折患者进行了一项为 期8年的回顾性研究，发现孤立性距骨体骨折是最常见的骨折（47% ）, 其次是距骨颈骨折（20% ）,开放性损伤占患者的22%。总体不愈合率为 2% ,这两个病例均发生在开放性骨折患者中。AVN发生率为6% ,其中 距骨

10、颈骨折发生率最高。Choi通过对重度距骨颈骨折（Hawkins III型和IV型）患者的术后影像学 和临床结果分析研究，建议暂不处理术后距骨体AVN ,除非患者的疼痛症 状与功能受限无法忍受。在其临床实践中，术后AVN可以稳定维持7年 以上，不会出现距骨穹窿塌陷，但距骨硬化变化仍然存在。4、距骨骨软骨损伤内踝截骨术通常用于进入距骨内侧穹顶，以治疗距骨骨软骨病变。治疗距 骨骨软骨损伤（OLT）的常规手术方法是通过骨髓刺激（BMS）,自体骨 软骨移植（AOT ）被用作大面积或损伤较深的0LT、伴随软骨下囊肿和/ 或BMS失败的病例的替代选择。有研究使用骨髓抽吸浓缩物（BMAC） 增强的透明质酸膜移

11、植治疗OLT,获得了超过10年的有效随访，通过对 随访指标的评估，证实这项技术是一种治疗OLT的有效方法，失败率低, 并且长期随访仍可获得满意效果。Meisterhans回顾了应用内踝截骨术治疗距骨骨软骨损伤67例病例，根 据术后X光片评估骨愈合情况以确定骨愈合率、骨不连率和复位不良率， 随访发现一名患者出现骨不连，需要进行翻修手术。指出内踝斜形截骨术 是一种安全且相对简单的手术,具有高愈合率和低翻修率,可提供良好的 距骨暴露。Dahmen前瞻性评估了接受器崎压配式距骨骨膜移植（TOPlC）治疗距骨 内侧骨软骨损伤患者的2年临床结果，术后CT显示胫骨远端截骨部位的 愈合率为100% ,术后1年

12、和2年随访移植物显示100%生长，疼痛评分 较术前明显改善,说明针对距骨内侧穹隆大面积软骨损伤的TOPIC手术是 一种有效治疗方式。Huber结合了逆行钻孔、在关节镜可视化下进行的清创术和胫骨内侧干能 端骨移植治疗距骨骨软骨损伤，24例病例中距骨骨软骨损伤平均面积为 0.90.3cm2 ,术后疼痛评分及术后关节主被动屈伸活动较前明显改善， 该组合技术具有良好的长期效果。Wu等报道了评估基于3D图像的手术导航辅助内窥镜逆行钻孔技术治疗 H叩PleV期距骨软骨下骨病变术前根据CT 3维成像设计逆行钻孔通道, 术后CT扫描钻孔隧道20例（95.2% ）位于骨囊肿的中心，术后疼痛评分 与功能恢复均取得

13、满意效果。5、踝关节骨折踝关节骨折相关的文献较多，涉及的内容也是全方位的，包括骨折分型、 生物力学、手术方式、新技术的应用、手术方式临床效果的对比等，其中 手术方式及介绍占比最大。已有大量的文献对踝关节骨折的手术方式进行 报道，但临床中踝关节骨折尤其是Pilon骨折术后并发症仍困扰着足踝外 科医生，随着一些新的检查技术、新的理念应用于足踝外科，严重的踝关 节术后并发症逐渐减少。Xu Hailin回顾性研究了关节内骨碎片对后踝骨折术后效果的影响，发现 关节内骨碎片的出现与后踝骨折面积有关，关节复位不良可导致创伤后关 节炎发生，而关节内骨碎片是复位质量的重要因素，更容易导致关节复位 不良。如果关节

14、内骨碎片超过40mm2 ,术中则需要减小碎骨块或复位关 节内碎骨块，否则患者可能预后不良。因此，伴有后踝骨折的踝关节损伤 应在术前进行CT扫描，以便提供最佳的治疗方案。同时他也对不同类型 后踝骨折治疗的中期结果进行了报道，其指出在单骨折块骨折中，后踝骨 折块的手术固定可带来更好的中期预后。无论骨折块大小、数量如何，所有骨折块都应固定，从而可以获得良好的中远期效果。Xu Hailin提出了基于CT三维重建技术的内踝骨折的分类与Herscovici 内踝骨折分类在可靠性和准确性方面进行比较，提出了在CT三维重建中 将内踝骨折进行分类方式，工型：前丘骨折；型：后丘骨折；In型：前 后丘同时骨折；IV

15、a型，横突上丘间沟骨折；Wb型：垂直丘间沟骨折；IVc 型，粉碎性丘上沟骨折，发现新分类方式具有显著的观察者间和观察者内 的可靠性，在统计学上优于Herscovici分类。Neumann分析了接受踝关节骨折手术治疗的300名患者，以确定与手术 治疗的伴有后踝骨折的踝关节骨折发生并发症相关的危险因素，发现患有 高血压、糖尿病、周围血管病变的患者，伤口愈合延迟的风险显著增加， 开放性骨折与需要翻修的感染和伤口坏死率增加相关。确定了后踝骨折治 疗后发生并发症的危险因素，其指出考虑到所有风险因素的个性化治疗方 案对于获得良好结果非常重要。KUmmer提出了后踝延长外侧入路（PAMELA床解决复杂的踝关

16、节骨折, 使用PAMELA的指征由骨折类型决定，包括复杂的外侧骨折和移位的后 踝骨折，在大多数情况下伴随踝关节前外侧撕脱骨折块。PAMELA入路评 估指标包括骨折暴露的范围、手术难易程度以及术后并发症。收获了满意 的疗效，指出PAMELA入路是一种安全可行的手术入路，并为复杂踝关 节骨折的优化治疗开辟了新的视角。Zhang等应用关节镜辅助复位内固定（ARIF将切开复位内固定术ORIF ） 治疗踝关节骨折进行了对比，评价指标包括：OlerUd-Molander踝关节（OMA ）评分、视觉模拟评分（VAS 手术时间、术后并发症等。发现 与ORIF相比，ARIF的手术时间更长，并发症发生率更低，但在缓解踝关 节骨折患者的疼痛和改善功能方面相当。M汰Seh比较了伴有三踝骨折的后踝骨折ORlF与使用空心螺钉闭合复位 （CRIF ）或不治疗的评价结果，尽管存在相当大的异