2024自身免疫性大疱病的治疗方案总结.docx

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1、2024自身免疫性大疱病的治疗方案总结大疱性皮肤病是指一组发生在皮肤黏膜,以水疱大为基本皮肤损害的皮肤 病。根据发病机制,分为自身免疫性大疱病和非自身免疫性大疮病，在 前者血清中和病变皮肤处可检测到致病性抗体，是器官特异性自身免疫病； 而后者不能检测到自身抗体，其发病大都与遗传有关。本文将介绍其中七 种自身免疫性大疱病的治疗方案，以供临床参考。01、寻常型天疱疮（PV）PV是天疱疮中最常见、最严重的类型，部分患者可危及生命。局部治疗局部非粘性伤口敷料、外用保湿剂和抗菌药（如奥替尼咤）适用于对症治 疗PV ,同时减少细菌重复感染的风险。外用强效或超强效糖皮质激素（简 称激素）对PV的治疗效果可能

2、较差。伴有口腔糜烂的患者可以使用不含 酒精的消炎漱口水（如曲安奈德或倍他米松）或曲安奈德凝胶进行治疗。系统治疗利妥昔单抗是一种人-鼠嵌合型单克隆抗体，可靶向作用于B淋巴细胞特 异性抗原CD20o英国皮肤科医师协会和国际专家组提出的天疱疮诊疗建 议均将利妥昔单抗作为初始中重度天疱疮患者的一线治疗选择。但我国 2020版寻常型天疱疮诊断和治疗专家建议建议系统用激素作为PV的 一线治疗药物。对于轻度PV ,可考虑单独使用利妥昔单抗或与口服泼尼松联合使用作为 一线选择。如果无法使用利妥昔单抗（药物无法获得或有禁忌证），则应 考虑单独口服泼尼松龙（05-1.0mgkgd ）或联合硫理瞟吟或吗替麦考 酚酯

3、治疗。如果对利妥昔单抗无应答，建议将口服泼尼松的剂量增至最高 1 mg/kg/d ,并联合使用免疫抑制剂以减少激素用量。对于中重度PV ,可考虑单独使用利妥昔单抗或联合口服泼尼松和免疫抑 制剂作为一线治疗选择。利妥昔单抗联合激素治疗的方案分为两种：静 脉滴注4次每次375mgm2 ,间隔1周静脉滴注2次每次IooOmg , 间隔2周。目前尚不清楚哪种方案更有效。2020版寻常型天疱疮诊断 和治疗专家建议建议第1种方案为首选方案。利妥昔单抗治疗6个月后，应重新评估患者的病情缓解状况。对于未实现 完全缓解的患者，建议再增加一个疗程治疗。对于完全缓解的患者，建议 在6-12个月再给药1次（500mg

4、或10OOmg ）,以防止复发。如疾病复 发，可选择以下方案，包括静脉注射免疫球蛋白（IVIG ）（ 2gkg月）;甲 泼尼龙0.5-1 g/d或地塞米松IOOmg/d ,连续3天，每月1次；单独采 用免疫吸附（至少2个周期，连续3-4天，间隔4周）或与利妥昔单抗等 药物联合治疗。02、落叶型天疱疮（PF）PF是天疱疮的一种亚型，较PV的水疱更易破裂。PF的局部治疗与PV相 同。系统治疗方面，对于轻度PF ,建议口服泼尼松0.5-1.0mg/kg/d、氨 苯飒50-150mgd或硫嗖瞟岭1-2.5mgkgd作为初始治疗。需要强调 的是，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD ）缺乏症患者使用氨苯飒可

5、发生溶血 性贫血，应避免使用。对于重度患者，可单独使用利妥昔单抗（静脉滴注2次，每次WOOmg , 间隔2周）或联合口服泼尼松0.5mgkgd或强效外用激素治疗。对于起 始治疗接受氨苯飒或硫理瞟岭的重度患者，如治疗无效，可以单独使用利 妥昔单抗或与口服激素联合使用作为二线选择。此外,口服泼尼松也可以 与吗替麦考酚酯（2000mgd ）联合使用。03、副肿瘤性天疱疮（PNP ）PNP是一种与副肿瘤性自身免疫介导相关的罕见的、危及生命的皮肤黏膜 疾病。各种肿瘤都可能与PNP的发生有关，其中淋巴增生性疾病最为常 见。其典型的临床特点包括顽固性痛性口腔炎、多形性皮损，常伴有除皮 肤外的全身多器官受累，

6、故而患者对治疗反应差，死亡率极高，因此治疗 存在较大挑战。由于潜在恶性肿瘤和全身多器官受累风险，患者应接受多学科治疗。初始 治疗以大剂量口服激素（05-1.5mgkgd ）联合使用免疫抑制剂为主， 后者包括硫理瞟吟、吗替麦考酚酯、环抱素、环磷酰胺和甲氨蝶吟。WIG 具有免疫调节作用，也是一种重要的治疗选择。利妥昔单抗对患有PNP 和潜在B细胞淋巴瘤的患者尤为有效。04、大疱性类天疱疮（BP ）BP是最常见的自身免疫性表皮下大疱病，以老年人最多见。局部治疗对于皮损局限或BP,首选外用强效或超强效激素，如0.05%丙酸氯倍他 索乳膏，每天2次。局限性BP患者仅用于皮损处及周围，轻度BP患者 外用于

7、全身（避免用于面部I系统治疗对于轻中度BP,单纯外用激素无明显缓解时考虑系统药物治疗。可使用米诺环素Ioomg , 2次/d ,伴有合并症的老年患者可采用多西环素（200mgd ）或氨苯飒（最高1.5mgkgd工对于中重度BP,应口服泼尼松（0.5mgkgd ）进行系统治疗。在复发的 情况下，可将泼尼松的剂量增至最多0.75mgkgd ,并辅以外用0.05% 丙酸氯倍他索乳膏治疗。对于顽固性BP或有口服激素禁忌证的患者,建 议使用硫嚏瞟吟（1-3mgkgd 吗替麦考酚酯（2gd ）或甲氨蝶岭（口 服或静脉注射 M2Omg）.虽然利妥昔单抗尚未获批用于治疗BP ,但应考虑将其作为复发病例的三 线

8、治疗方案。对于伴有尊麻疹样皮损和高血清IgE水平的难治性BP,也 可考虑使用奥马珠单抗。度普利尤单抗是一种选择性阻断白细胞介素-4 （IL-4 ）和IL-13的单克隆抗IL-4受体械亢体，目前正在进行用于BP的临床试验（NCT04206553 ）,并已在小型病例系列中证明有效。05黏膜类天疱疮（MMP）MMP是主要累及黏膜的慢性自身免疫性疱病，由于其病程呈慢性、进行 性以及缺乏相关对照研究，MMP的治疗较为困难。MMP可分为轻度（黏 膜受累，伴/不伴皮肤受累）和重度（其他器官受累），治疗应综合考虑受 累部位、疾病进展速度和严重程度。轻度MMP患者起始可采用口服泼尼松（0.5-1 mg/kg/d

9、 ）或脉冲疗法（甲 泼尼龙500或10oomg/d ,或地塞米松10Omg ,连续3天）治疗,同时 使用甲氨蝶岭、多西环素或氨苯飒等以减少激素用量，如果无效，可使用 硫嗖D票岭或吗替麦考酚酯。此外还建议同时外用激素或钙调神经磷酸酶抑 制剂。伴有口腔黏膜皮损可以用含有泼尼松的漱口水治疗。重度MMP患者需要有效且起效迅速的免疫抑制治疗,可采用环磷酰胺口 服1-2mgkgd或静脉注射500-1 OOOmg ,每4周1次）或硫嗖瞟岭 （2gkg ）治疗。利妥昔单抗在临床试验中的疗效不一，建议用于疾病复 发或有瘢痕形成风险的患者。静脉注射免疫球蛋白也是一种有效的方法。 如果出现内脏器官受累的迹象或吞咽困

10、难或呼吸困难等全身症状，患者可 能需要手术治疗,应转诊至相应的专科医生。06、线状IgA大疱性皮病（LABD ）LABD为婴幼儿和儿童中最常见的自身免疫水疱性疾病，仅有或主要为 IgA在基底膜带线状沉积。氨苯飒是LABD的首选药物，起始剂量为 0.5mgkgd ,可逐渐增加至2mgkgd ,直至症状得到控制。如果存在 氨苯飒禁忌证，可选择磺胺比咤或秋水仙碱作为替代治疗药物。如果上述 方案无效，可配合口服低剂量泼尼松（05 mg/kg/d 药物诱发的LABD 通常在停用致病药物后自发缓解。07、获得性大疱性表皮松解症（EBA ）EBA可见于任何年龄，好发于40-50岁，临床少见，治疗主要基于临床

11、 经验。EBA的治疗基础是药物治疗和个体化伤口管理，以防止创伤和水疱 的形成。在治疗前，应根据是否存在眼部、喉部、食管或弥漫性皮肤受累 来评估疾病的严重程度(轻度/重度对于轻度EBA ,建议外用强效或超 强效激素治疗。重度EBA需要系统治疗,可单独使用氨苯碱25-150 mg/d ) 或秋水仙碱(1 -2 mg/d )或与系统用激素(0.5-2 mg/kg/d )联合使用。 另外，甲氨蝶岭 M20mg周，吗替麦考酚酯IOoO-3000mgd IVIG 2gkg周期、利妥昔单抗每周375mgm2 ,连续4周，以及免疫吸附也 显示有一定疗效。参考文献：1 .张学军，郑捷.皮肤性病学第9版M.人民卫

12、生出版社,2018.2 .中华医学会皮肤性病学分会，中国医师协会皮肤科医师分会.自身免疫 性表皮下大疱病诊疗共识(2022 ) J.中华皮肤科杂志,2022, 55(1): 1-11.3 . Didona Dz Schmidt MFz Maglie R, Solimani F. Pemphigus and pemphigoids: Clinical presentation, diagnosis and therapyJ. J Dtsch Dermatol Ges. 2023 Oct;21 (10):1188-1209.4 .中国医疗保健国际交流促进会皮肤科分会寻常型天疱疮诊断和治疗 专家建议(2020 ) J.中华皮肤科杂志,2020,53(01) : 1-7.5 .宋潇,王娟,游弋.副肿瘤性天疱疮6例临床分析几中国皮肤性病学杂 志,2023,37(05):551-556.