2024子宫颈浸润癌的诊断.docx

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1、2024子宫颈浸润癌的诊断自身免疫性疾病好发于育龄期女性，其受孕、生产和胎儿的预后都受到这 些疾病的影响。然而，这些疾病的病程亦可受到妊娠状态的影响。处理这 些患者的临床医生应该熟悉自身免疫性疾病和妊娠的相互作用。以前，不 鼓励患有自身免疫性疾病的女性生育，因为除了生育本身带来的挑战外, 还可能引起自身免疫性疾病恶化。目前,对有生育诉求的自身免疫性疾病 患者处理方式及态度已发生很大的变化。孕前咨询、稳定疾病缓解状态、 停用潜在致畸药物、使用妊娠安全的药物以维持病情稳定，以及对这些患 者进行密切的随访，都极大地改善了产妇和胎儿的预后。在本章将主要回 顾自身免疫性疾病女性患者的生育和妊娠。关键词：

2、子宫颈癌；浸润癌；子宫颈浸润癌的临床诊断（一）病史初次性生活的年龄，性伴数，宫颈癌筛查史，既往子宫颈上皮内病变史、 治疗及随访过程，有无吸烟史。（二）临床表现1、早期无症状无论是子宫颈上皮内病变还是早期子宫颈浸润癌患者，一般无明显症状。2、阴道出血常为接触性出血，多见于性交后出血。早期出血量一般较少，后期不规则 阴道出血甚至大量出血。部分患者也有表现为经期延长、周期缩短、经量 增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。一般外生型癌出血早、量多, 内生型癌出血较晚。3、阴道排液呈白色或血性，稀薄似水样、米汤水样，有腥臭味。继发感染者，呈脓性 伴恶臭。4、晚期症状根据病灶范围、累及的脏器而出现一系列症

3、状，如腰舐疼痛、尿频、尿急、 血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重 者导致输尿管梗阻、肾盂积水，最后导致尿毒症等。5、恶病质疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身各脏器衰竭的表现等。（三）妇科检查1、子宫颈镜下早期浸润癌肉眼无明显病灶，宫颈光滑或呈糜烂样，随着肿瘤增大可 见癌灶呈菜花状,组织质脆,触之易出血、肿瘤坏死后呈溃疡或空洞形成， 子宫颈腺癌时子宫颈增大但外观光滑呈桶状，质地坚硬。2、子宫体一般大小正常。3、子宫旁组织癌组织沿宫颈旁组织浸润至主韧带、子宫舐韧带,随着病变的进展可使其 增厚、挛缩，呈结节状、质硬、不规则，形成团块状伸向盆壁或到达盆壁 并固定。4、

4、阴道和穹窿部肉眼可见所侵犯部位阴道穹窿变浅或消失，触之癌灶组织增厚、质脆硬, 缺乏弹性,易接触性出血等。（四）辅助检查1、可考虑行诊断性子宫颈锥切术的情况（1 ）存在细胞学（HSIL、AGC-倾向瘤变、AIS或癌阴道镜与组织病 理学诊断不一致。(2 )子宫颈管取材阳性。(3 ) HSIL的任何部位位于颈管内,需进一步进行组织学评价。(4)细胞学或阴道镜提示可疑浸润癌，但阴道镜下活检组织病理学未证 实。(5 )细胞学或阴道镜活检组织病理学提示AISo(6)阴道镜活检组织病理学可疑浸润癌。(7 )阴道镜检查不满意，特别是细胞学为HSlL或子宫颈活检为HSILo2、其他检查全血细胞计数，肝、肾功能检

5、查及鳞状细胞癌相关抗原检测，胸部X线检 查。必要时须进行：静脉肾盂造影、膀胱镜及直肠镜检查。视情况可行 MRIs CTs PET-CT 等检查。子宫颈浸润癌的组织病理学诊断(-)子宫颈鳞状细胞癌1、浅表浸润性鳞状细胞癌也有称为微小浸润性鳞状细胞癌、早期浸润性鳞状细胞癌，是指只能在显 微镜下观察到且浸润深度3mm的最早期浸润性鳞状细胞癌，国际妇产 科联盟(the International Federation of Gynecology and Obstetrics , FIGO )分期中为I a1期，以往对于微小浸润性癌的诊断，要求限定其浸 润水平范围7 mm ,但是2018版FIGO分期不

6、再限定浸润范围，而是 主要强调浸润深度对于分期的影响。从临床及病理上，浅表/微小浸润性鳞状细胞癌必须是在LEEPs锥切或者 子宫全切除标本上作出诊断,病理医生需对于宫颈标本进行1 12点连续 取材制片，并在显微镜下测量评估浸润深度及浸润范围，同时需关注是否 具有脉管及神经侵犯。活检标本不能作出浅表/微小浸润癌的诊断。2、浸润性鳞状细胞癌绝大部分宫颈鳞状细胞癌与高危性HPV持续感染相关，但近年也发现有 少部分病例与HPV感染无关，但部分病例可伴有p 53基因突变，第5版 WHO子宫颈肿瘤组织学分类将浸润性宫颈鳞状细胞癌分为HPV感染相 关性及HPV非依赖性两种类型，两型在组织病理形态上无法区分，

7、需要 通过免疫组织化学或HPV分子检测判断肿瘤发生是否与HPV感染相关。(1 )大体检查(巨检)：较为早期病变为子宫颈黏膜粗糙、隆起以及红色 的颗粒样病变。进展期的肿瘤可以见到累及子宫颈口的肿物，肿瘤可以累及阴道穹窿，有 些肿瘤可以在子宫颈壁弥漫生长，导致子宫颈管变硬、变粗，形成“桶形子 宫颈”。(2)显微镜检查：子宫颈鳞状细胞癌依据生长方式、细胞形态、组织结 构等分为以下组织类型。1 ）角化型：此型更多见于非HPV依赖性鳞状细胞癌。2 ）非角化型：该型是最常见的HPV感染相关型鳞状细胞癌。3 ）其他较为少见的病理学类型：包括乳头状、基底细胞样、疣状、鳞状 移行型以及淋巴上皮瘤样型。（二）子宫

8、颈腺癌1、子宫颈早期浸润性腺癌也称微小浸润性腺癌,是指浸润性腺癌最早期的形式,浸润间质 5 mm , 淋巴结转移的危险性极低。临床FIGO分期为I a期。（1 ）大体检查（巨检）：难以观察到明确肿物，表现类似于AISo（2 ）显微镜检查：早期浸润性腺癌的细胞学改变与AIS相近，但具有异 型细胞的腺体超过原有子宫颈腺体的位置，浸润到周围间质中，且腺体更 加密集、形状更不规则，出现乳头、筛状及融合的腺体结构。但这些异型 浸润的腺体深度不超过5 mmo2、子宫颈浸润性腺癌是指具有明确间质浸润，显示腺性分化的子宫颈癌。与宫颈原位腺癌相同, 第5版WHO子宫颈肿瘤组织学分类将宫颈浸润性腺癌也分为HPV相

9、关 性腺癌和HPV非依赖性腺癌，HPV感染相关性腺癌占宫颈腺癌的75%0 非HPV依赖性腺癌以胃型腺癌最具代表性仅占宫颈腺癌的10%15%0（1 ）大体检杳（巨检）：大约50%的病例可以在阴道镜下看到子宫颈外生 性肿物，少部分病例可以在子宫颈表面形成溃疡性，极少部分病例在子宫 颈上看不到明确的肿物，但子宫颈管壁弥漫增厚。（2）显微镜检查：依据肿瘤中腺体结构、细胞中黏液成分的多少以及其 他组织结构进行病理组织学分型，其中HPV感染相关性浸润性腺癌分为 普通型和黏液型，表现为排列紊乱的腺体浸润宫颈管壁间质，腺体结构不 规则，相互融合、共壁，部分腺腔内可见乳头状结构，肿瘤细胞中易见 核分裂及细胞凋亡

10、，黏液型腺癌，胞质中含有黏液成分；HPV非依赖性浸 润性腺癌主要为胃型腺癌，表现为颈管壁深层出现一些分支状的腺体成分, 这些腺体类似于正常宫颈腺体，细胞分化较好，胞质富于黏液，但其排列 紊乱，腺腔内可见乳头或上皮簇，其他宫颈少见的腺癌还有透明细胞癌和 中肾型腺癌等。（三）子宫颈腺鳞癌癌组织中含有腺癌及鳞癌两种成分。（四）其他病理类型其他病理类型如神经内分泌癌、未分化癌等，其中发生在宫颈的神经内分 泌癌绝大部分与HPV感染相关，且高级别的小细胞癌最为常见的类型， 细胞形态类似于肺的小细胞癌，细胞短梭形或卵圆形，核/质比高，核分裂 象易见（ 10个/10 HPF ）,常可见坏死，免疫组织化学染色，神经内分 泌标记，如SyNs CgA等阳性，Ki-67增生指数高。