2024多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（最全版）.docx

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1、2024多发磨玻璃结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识(最全版)肺癌在世界范围内发病率虽位居第2位，但病死率仍高居首位。肺癌在我 国发病形势更加严峻，其发病率和病死率均居恶性肿瘤的首位。早期发现、 早期诊断、早期治疗是降低肺癌病死率的重要手段。一、制订背景2011 年,美国国家肺癌筛查试验(national lung screening trial zNLST ) 首次报道了与标准胸部X线检查相比,低剂量计算机断层扫描(low-dose computed tomography , LDCT )筛查可使肺癌病死率降低20%o随着 高分辨率CT ( high resolution CT , HRCT)

2、的出现和人们保健意识的增 强，肺癌筛查的普及，使得肺结节的检出越来越多。目前，肺结节在我国 检出率为20%80%。以磨玻璃影(ground-glass opacity , GGO )为 特点的磨玻璃结节(ground-glass nodule , GGN )在接受LDCT筛查的 美国人群中约占肺结节的9% ,在我国人群中约占肺结节的20%40%o 根据肺GGN内是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节(pure GGN , pGGN )、部分实性结节(part-solid nodule , PSN 或 mixed GGN z mGGN )和实性结节，而pGGN及mGGN又称为亚实性结节(sub-so

3、lid nodule , SSN 肺GGN常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象， 而GGN样肺癌(GGN like lung cancer, GGN-LC )具有惰性发展和 极少淋巴结或远处转移等特点,预后良好,因此这类肺癌不同于传统意义 上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。GGN样肺癌的病理类型为肺 腺癌相关的组织亚型，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia , AAH )至IJ原位腺癌(adenocarcinoma in situ ,AIS ),到微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma

4、,MIA ), 再到浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma , IAC)等多个腺癌演进阶 段。多发GGN 一般是指肺内同时存在2个及2个以上最大径30 mm的GGN 病灶,占基线筛查GGN的22%48.5%。多发GGN样肺癌:multiple GGN like lung cancer, mGGN-LC )是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同 时存在2个及2个以上病灶其具有“惰性”发展、极少淋巴结或远处转移、 病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预 后较好等特点。多发GGN样肺癌的发生率或其在多发GGN中所占比例 目前尚不清楚，但是在NELSON的研

5、究发现多发结节的恶性概率更高。 多发GGN样肺癌与单发结节的临床病理特征相比没有差异，主要取决于 主病灶。主病灶是指影像学上多发GGN中长径最大或实性成分占比(consolidation/tumor ratio , CTR )最高或提示恶性征象最高的病灶。 主病灶是分期、判断治疗时机、确定手术范围及估计预后的重要参考指标。目前针对肺GGN处理的指南主要有：以影像风险概率为依据的 Fleischner学会和美国胸科医师学会(American college of chest physicians , ACCP )关于偶然发现肺结节管理指南；以美国放射学院(American college of

6、radiology ACR 肺部影像报告和数据系统(lung imaging reporting and data system , Lung-RADS )为依据的美国国家 综合癌症网络(national comprehensive cancer network , NCCN )关 于筛杳发现肺结节管理指南；和以预测模型(Brock模型)为依据的英国 胸科学会(British thoracic society , BTS )肺结节管理指南等。它们从 不同学科角度出发，侧重于如何筛查、随访、诊断，尽管也提到对肺多发 GGN样肺癌患者除手术切除外还可接受影像引导下热消融 (image-guided

7、 thermal ablation , IGTA )、立体定向放射治疗 (stereotactic body radiation therapy , SBRT )等非手术疗法，但手术 方式以及IGTA和SBRT的地位等尚未达成共识，而且争论较大，此外欧 美国家的指南并不完全适合东亚及中国人群。二、共识形成(-)共识发起机构与专家组成由中国医药教育协会肺癌医学教育委员会、中国胸外科肺癌联盟、中国抗 癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会肿瘤消融专家委员会、 中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专家工作组等组织成立专家组，涉及 胸外科、肿瘤科、介入科、呼吸科、放射治疗科、影像科及病理科等相关

8、学科专家,通过多学科团队(multidisciplinary team , MDT )工作模式 和医患共同决策(shared decision-making , SDM),制订多发磨玻璃 结节样肺癌多学科诊疗中国专家共识（2024年版以以下称共识 X 2022 年11月启动共识”制订工作，按照尊重循证医学证据，融合先进国际诊 疗理念，体现我国特色，便于临床实践和操作”的原则，经过反复磋商和充 分讨论于2023年8月初在福州形成了共识草案。共识”草案形成后，在 2023年8月反复多次通过微信和电子邮件的形式广泛争取了各专业专家 的意见,根据各位专家提出的宝贵意见,先后多次修改共识”草案。于202

9、3 年9月初召开了线上共识”定稿会,2023年10月初最终形成了本共识。本共识”的主要内容包括：多发GGN样肺癌的随访策略、鉴别诊断、诊 断与分期、治疗手段和治疗后随访等。制订共识的目的是规范多发GGN 样肺癌的诊疗行为，改善诊治水平，克服现有指南与临床实践脱节、降低 过度诊治和诊治不足等问题，鼓励患者及家属参与，使更多的多发GGN 样肺癌患者受益。（二）共识使用者与应用目标人群本共识适用于各级医疗机构和管理机构组织开展多发GGN样肺癌多学 科诊疗工作。本共识的使用者包括但不限于各级医疗机构多发GGN样肺 癌多学科诊疗相关医务工作者。共识推荐意见的应用目标人群为有意向或 适宜接受多发GGN样肺

10、癌多学科诊疗的患者。（三）证据检索文献数据库包括 PubMedx Embases CIinicaItriaLorgs Cochrane LibraryxWeb of Science,中国知网、万方知识服务平台、维普资讯网和中国生物 医学文献数据库。通过系统检索多发GGN样肺癌领域已发表的最新研究 成果、指南、共识、综述类文献以及部分专家述评等最新文献，关键词选 用：肺结节、肺磨玻璃结节、早期肺癌、多发、多灶等，文献检索截止 日期为2023年8月31 Ho(四)证据评价与分级由于多发GGN样肺癌相关文献以病例系列研究或回顾性研究为主，证据 级别相对不高,因此没有对证据进行评价与分级。(五)共识推

11、广、实施与修订共识发布后，共识工作组将主要通过以下方式对共识进行推广：(1 )在相 关学术会议中对共识进行解读；(2 )有计划地在中国部分省(市、自治区) 组织共识推广专场会议，确保基层的多发GGN样肺癌多学科诊疗相关医 务人员充分了解并正确应用本共识；(3)通过学术期刊和书籍出版社公开 发表本共识；(4)通过媒体等进行宣传推广；(5)本共识虽然借鉴了许 多国际指南和国内外最新研究进展，也经过了多次认真讨论和反复修改, 仍难免存在不足和局限性，因此，需要在以后的临床实践中不断补充，动 态完善，以期制订出与国际接轨并且符合我国国情的临床指南。计划每3 年对本共识的推荐意见进行更新。三、随访策略(

12、-)CT随访技术要求CT是随访和诊断肺GGN的首选方法，建议有条件的医疗机构使用64排 及以上多排螺旋CT,强调薄层HRCT扫描、靶扫描或靶重建，不需要注 射对比剂。(1 )建议1 mm薄层重建;如扫描层厚1 mm ,重建间隔选 择准直层厚的50%80% ；重建图像矩阵最小为512512(最好选择1024 X1024 );( 2 )建议总辐射暴露剂量不超过1.0 mSv ,120 kV , mAs40 ; (3 )窗宽窗位：推荐肺窗窗宽1 500-1 600 HU ,窗位-700-600 HU ;纵隔窗窗宽350-400 HU ,窗位30-70 HU ; ( 4 )扫描范围：深吸气末 屏气完成

13、扫描。扫描范围从肺尖到肋膈角，扫描采样时间 10 s。CT筛选 推荐低剂量扫描；对疑似GGN样肺癌，推荐应用常规剂量进行靶扫描， 以更精准地评估肺部GGN的结构。(二)自然病程肺GGN的容积倍增时间介于769-1 005 d之间。在国际早期肺癌行动计 戈I(International Early Lung Cancer Action Program , I-ELCAP )的 筛查人群中,基线筛查单发GGN和多发GGN的吸收消散率基本一致(27% 和23% )年重复筛查单发GGN和多发GGN的吸收消散率基本一致(65% 和81% )o 一项对187例肺GGN患者随访的回顾性研究中，中位观察期45

14、.5个月，78例肺多发GGN中，25例（32% ）在36个月时进展，4 例（5.1 % ）在36个月后进展，与单发GGN没有差异。因此，筛查或偶 然发现或者不完整CT扫描（没有在指定层厚或层厚2 mm ）发现的肺结 节吸收消散的概率为20%70% ,首次（13个月）复杳常规剂量薄层 HRCT是必要的。（三）随访临床上将随访3个月后消失的GGN称为暂时性GGN ,未消失者称为持续 性GGN0持续性GGN有潜在恶性的可能，一般需要经过较长时间的发展 才可能演变成恶性。因此发现GGN要采用“观察-等待”（Watchful-Waiting ）的方法进行一定时间的随访,观察其动态变化,以 便确定GGN的

15、性质。Fleischner学会2017年发表的肺结节随访策略是根据最可疑结节（未必 是最大结节）随访；而NCCN肺癌筛查指南对肺多发GGN随访策略建议 以最大径者随访。pGGN和mGGN随访策略有所不同：随访中未发生变 化的结节恶性可能性较低，建议采取降级策略（较相同直径大小的初次筛 查检出结节随访周期更长的随访策略）；随访中出现新发结节或结节增长 或实性成分增加，高度疑似恶性，建议采取升级策略（较相同直径大小的 初次筛查检出结节随访周期更短的随访策略1. PGGN :(1 )最大径8 mm者每年复查1次CT ; ( 2 ) pGGN最大径 814mm者每半年复查1次CT ;( 3 )最大径1

16、5 mm者应在3个月复 1次CT0 PGGN在5年的随访过程中约13%23%会有所增长。2. mGGN :(1 )最大径6 mm者每年复查1次CT ;( 2 )最大径6 mm、 实性成分5 mm或CTR25%者6个月复查1次CT ( 3最大径6 mm、 实性部分5 mm或CTR25%者应在3个月复查1次CT0 mGGN在5 年的随访过程中约48%55%会有所增长。如果有主病灶，推荐首次检查后1 3个月再行CT随访；如果病变持续存 在，进行至少3年的随访，一般推荐5年，或者推荐活检或外科治疗，尤 其是对内部实性成分直径5 mm的病灶。如果没有主病灶，即结节均为 直径5 mm且10 mm的pGGN ,或者实性成分5 mm的mGGN , 推荐首次检查后1 3个月再行CT随访;如无变化,而至少3年内每年 1次CT随访，一般推荐5年；如果发