2024下肢静脉曲张外科治疗方式现状与进展.docx

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1、2024下肢静脉曲张外科治疗方式现状与进展下肢静脉曲张是全球范围内常见疾病之一，国外研究显示，有25%的 女性和15%的15岁以上男性受到下肢浅静脉静脉曲张影响口。国内研究 报道，原发性下肢浅静脉曲张成年人患病率为10% ,男性和女性患病率接 近，女性患病率略高2。静脉曲张多见于从事重体力劳动或长时间站立工 作的人群，其发展与年龄、性别、妊娠、遗传、身体习惯和生活方式等多 种诱发因素有关。尽管发病原因和发病机制并不十分明确，但有研究显示 3,遗传易感性和各种候选基因及其多态性和环境因素在慢性静脉疾病的 发展中很重要,炎症细胞在慢性静脉疾病和下肢静脉溃疡的病理生理学中 起着核心作用。静脉曲张形成

2、过程显示，静脉瓣膜功能丧失和静脉迂曲、扩张是一个 不可逆的过程。因此，下肢浅静脉曲张单纯的保守治疗，只能延缓疾病进 展及部分缓解症状4。针对下肢静脉曲张的外科治疗方式多种多样，微创 手术因为其疗效好、安全性高、恢复较快等诸多优点已成为临床医师治疗 选择的首选方法。本文就大隐静脉静脉曲张常见外科治疗方式进行综述。1、外科手术治疗1.1 传统大隐静脉高位结扎及剥脱术大隐静脉高位结扎剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典术式，迄今已有上百年历史，标准手术方式为大隐静脉高位结扎加主干剥离，做多个小切 口切除蜿蜒、扩张的属支，高位结扎时，应同时切断结扎主干的5支属支 50传统大隐静脉高位结扎术联合传统剥脱术疗效

3、确切，但手术时间长、 创伤大、术中出血及并发症较多，致使患者术后瘢痕明显,恢复难度增加， 部分老年、体弱患者难以耐受E 7。1.2 改良型大隐静脉高位结扎剥脱术近年来，部分专家对传统术式进行了改良,诸如高位结扎术联合点式 剥脱术被逐步应用于临床。主要包括：腹股沟小切口( 1 2 cm ),不用 刻意结扎属支，此外属支静脉曲张行点式剥脱；新型高分子材料剥脱器 表面光滑，通过性好，剥脱头端直径小，大隐静脉主干为内翻式剥脱，可 有效减少皮下组织和隐神经损伤；对于膝下段大隐静脉主干反流和曲张 程度较轻者，仅剥脱大腿段大隐静脉主干；膝下属支静脉曲张结合泡沫 硬化剂或者TriVex治疗,前者疗效明确,后者

4、由于较高的血肿、隐神经损 伤等并发症已逐渐弃用8。朱军华等6,探讨大隐静脉高位结扎术联合 点式剥脱术对大隐静脉曲张患者的临床疗效的研究，术后4周，点式组患 者的临床总有效率为97.44% ,明显高于传统组患者的74.36%o两组患 者均仅发生轻微术后并发症，经保守对症治疗后均缓解或治愈。点式组患 者的术后并发症总发生率为5.13% ,低于传统组患者的23.08% ,差异有 统计学意义。点式组患者的术后1年复发率为2.56% ,低于传统组患者的 20.51% ,差异有统计学意义。1.3 基于血流动力学的静脉曲张手术治疗(CUre Hemodynamiqueet Conservatrice de

5、I1Insuffisance Veineuse en Ambulatoire ,CHIVA )1988年，由法国血管外科医师提出CHIVA这一理念。CHIVA是一 种微创、超声引导的局部麻醉下治疗静脉曲张的手术策略，其基本理念建 立在两个不同于传统方法的重要原则之上。首先,外科医生通过结扎术在 近端阻断反流，而不是消除整个反流区域。其次,是适当引流结扎但仍有 回流的静脉,可以防止传统静脉剥脱术和静脉切除术中常见的静脉曲张复 发9。国外一项比较CHIVA和传统HLS治疗下肢静脉曲张的Mate分析 显示口 0 , CHIVA手术时间更短，出血更少，手术切口更少。接受CHIVA 手术的患者住院时间更

6、短，复发率更低。并发症而言，CHWA术后总并发 症的发生率较低，且术后深静脉血栓形成、术后感觉异常、神经损伤和术 后血肿也低于传统高位结扎剥脱术。国内学者认为11 , CHlVA手术基于 血流动力学基础，目的是纠正表浅静脉与深静脉间异常短路导致的血流动 力学紊乱，从而原位保留静脉系统，以进一步用于旁路手术，减少手术创 伤。优点有局部麻醉手术，没有神经损伤，外表美观，复发率低，但学习 曲线较长。总体说来，由传统经典术式改良型的大隐静脉高位结扎剥脱术虽然任 存在一定创伤，但其疗效确切，且费用低廉。腔内微创热消融尽管已成为 当前下肢浅静脉曲张的主流术式，但是在临床实践中，诸如静脉迂曲扩张 严重，伴随

7、血栓性浅静脉炎患者当中，传统改良术式仍作为重要补充治疗 方式广泛存在。CHlVA矫正血流动力保留大隐静脉的理念值得效仿，但因 其技术要求较高，学习周期长，需要培训静脉血流动力学团队，因此限制 了 CHIVA的普及和推广。2、腔内热能微创闭合术随着下肢静脉疾病新诊治技术的开发与进步，以及患者群体对于美观 和微创化治疗的需求，腔内消融、超声和膨胀麻醉技术应运而生。腔内热 消融技术应用至今,被证实具有很强的可重复性、有效性及安全性等优点 12o目前常用的腔内热消融技术包括有RFA、EVLA. EVMA等主流方 式。2.1 静脉射频消融术(Radio frequency ablation , RFA

8、)目前临床上主要有Ce)VidienVenefit、Celon RFnT、EVRF三种射频 消融装置系统13。射频导管通过输送200 3000MHz高频电磁波并产 生热效血70 120)使大隐静脉内皮细胞脱落伴中层并胶原纤维变性, 迅速机化导致静脉壁增厚、管腔收缩及纤维化闭合静脉口4, 15o通常认 为，RFA适用于大隐静脉主干有反流,且主干直径在Iomm以下的患者。 但部分研究表明主干直径在12mm以下的患者，RFA也能取得较好的疗 效。而在临床实践中酒已合良好肿胀麻醉的前提下,可放宽至15mm16o 吴云口刀等，收集武汉大学中南医院血管外科收治的840例下肢静脉曲张 日间手术患者的临床资料

9、，采用RFA联合泡沫硬化剂、点式剥脱治疗。所 有患者术后1个月射频消融段的静脉闭塞率高98.93%o随访期间，无患 肢后遗症、肺栓塞等不良事件。Jia,W等18,为探讨RFA治疗下肢浅静 脉曲张的临床疗效。研究显示RFA治疗的有效率93.55% ,并发症发生率 9.67%o另一项国外的回顾性研究中15,纳入2022年期间入住罗马尼 亚克卢日-纳波卡医科大学外科的53名下肢静脉曲张患者，通过对比射频 热消融和开放手术治疗疗效,证明两种手术方式疗效相当，无统计学差异。大量研究证实了射频消融术临床应用的有效性和安全性，但对于静脉 扩张严重、管腔直径较粗血管，联合点式切口的大隐静脉高位结扎+剥脱 术疗

10、效更佳。同时，注射血管肿胀液压迫血管，使产热导管充分与血管贴 合也是手术闭合成功的关键。2.2 腔内激光治疗(Endovenous laser ablation , EVLA )1999年，首次报道了腔内激光治疗下肢静脉曲张，目前EVLA技术 治疗下肢静脉曲张，在国内外已得到广泛应用。其原理是利用不同功率激 光诱导大隐静脉内的血液沸腾、汽化，产生高温汽泡破坏血管内膜结构, 加速血小板聚集，造成受损静脉纤维化，从而达到消除反流、闭合静脉目 的口 9, 20o 一项系统评价和荟萃分析21,纳入28项随机对照试验，共 2829例GSV患者。EVLA的闭合成功率为92%0在另一项大隐静脉曲张 静脉内激

11、光消融术和常规手术的随机对照试验中22,在参与试验的276 名患者中，约218人进行随访。5年后VCSS评分EVLA优于手术治疗 (P=0.031 X术后超声评估的两组手术成功率仍然很高，常规手术成功率 为85.4% , EVLA成功率为93.2%o由此可见腔内激光闭合术早-中期疗效 非常可靠。然而，为进一步提高腔内激光治疗术式的疗效与安全性，一部 分临床临床H作者对其进行改良。一项探讨超声引导下零切口分段法静脉 腔内激光闭合术治疗下肢浅静脉及交通静脉功能不全的临床疗效的研究 显示23,经超声引导下零切口分段法腔内激光闭合术治疗后均未发生严 重并发症。术后随访1年，治愈率为97.78%(132

12、/135),3例复发患者再 次行腔内激光闭合术后未复发。综上研究所述,静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张是一种成熟有效的微 创手术方式，不仅有与传统手术相似闭合率。随着B超技术的升级以及手 术方式的改进，腔内激光治疗的疗效及安全性也会得到进一步提高。2.3 腔内微波消融术(Endovenous micro wave ablation , EVMA )腔内微波闭合术同属腔内热消融术之一，相对于激光与射频闭合术其 临床应用范围较窄。EVMA的工作机制2, 24,是通过微波对血管组织的 热凝固效应产生具有穿透性的高温将组织凝固潍而使血管组织纤维化、 闭锁血管，以达到治疗的效果。相比于其他方法，微波腔内消融

13、具有加热 穿透性适当、温度升高快、热效率高、短期不易发生碳化、热凝固范围易 于调控等优点。国外一项静脉内激光与微波消融联合高位结扎治疗静脉曲 张的5年预后和生活质量比较的研究显示25,在EVMA和EVLA手术之 间同样观察到高GSV闭合率98%比96.41% ,两者再通率相似，2%比 3.59%o接受EVLA手术的患者比接受EVMA手术的患者表现出更高的5 年曲张复发率22.75%比13.33%o另一份对比微波消融术与静脉内激光 消融术治疗下肢静脉曲张临床效果的研究中。收集139名患者接受静脉内 微波消融术,145名患者接受静脉内激光消融术。手术后1、6和12个月 评估临床结果和并发症。结果腔

14、内微波消融组的手术时间比腔内激光消融组短42.5815.62 分钟vs65.4624.38分钟，腔内微波消融术组的硬结发生率(20.26%对 31.06% )和瘀斑发生率(13.07%对22.98% , P 0.05 )较低。而暂时性 感觉异常发生率(9.80%vs18.01% )和残余静脉曲张发生率 (8.61 %vs16.77% , P0.05 )在1个月时低于静脉内微波消融组。在6 个月和12个月时，两组之间的感觉异常或隐静脉闭合率没有显著差异。 研究结果证实，与腔内激光消融术相比，腔内微波消融术显示出更短的手 术时间、更低的并发症和局部复发率。尽管EVMA已有部分研究提示其疗效可靠，性

15、能稳点等优点，但相较 于RAF和EVLA等治疗方式，其临床应用范围及循证医学证据仍然不足, 因此不能充分证实其不劣于甚至优于EVLA或RAF等手术方式。3、腔内非热能微创闭合术3.1 泡沫硬化剂治疗(foamSclerotherapy , FS )硬化治疗是较早应用于静脉曲张的微创治疗方法，至今已有70余年 历史26。目前临床使用的硬化剂类型包括渗透性硬化剂、化学性硬化剂 和清洁剂类硬化剂，如高渗盐水、高渗葡萄糖液、乙醇胺油酸酯、鱼甘油 酸钠，十四烷基硫酸盐、乙氧硬化醇等，清洁剂类硬化剂目前最常使用， 其中乙氧硬化醇又名聚多卡醇，化学名为聚氧乙烯月桂醇雄,中文通用名 为聚桂醇，是目前使用最广泛

16、的硬化剂27。其作用机制是28,硬化剂 （泡沫或液体）被注入血管后，将相当于自身容量的血液从该段血管内排 挤到其他部位，然后通过硬化剂的直接化学刺激作用，导致蛋白质变性引 起血管内皮损伤、脱落和胶原纤维收缩，曲张的静脉转化为纤维条索。关 于硬化剂治疗的历史，一项较早的国外研究显示29,硬化疗法在治疗下 肢静脉曲张和毛细血管曲张越来越普及。美国皮肤外科学会对近4000名执业会员进行了一项调查获得了 16% 回访发现在过去4年中在美国皮肤科医生每年进行约130000次手术， 2013年手术量高达224000次，对硬化治疗的更准确估计应该接近200 万/年，而在全球范围内应该在1000万/年左右。硬化剂治疗是一种安全 有效且并发症很少的治疗方式。聚多卡醇泡沫硬化剂治注射治疗,不仅有 操作简单、硬件设备要求低、疗效确切、创伤小、可重复等优点，尤其对 细小血管