2024儿童直立性高血压发病机制及临床诊治进展.docx

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1、2024儿童直立性高血压发病机制及临床诊治进展摘要直立性高血压(OHT)是儿童晕厥中常见的一种类型，具有十分复杂的神经 反射机制，且与血管内皮功能异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节障 碍、维生素D减少或缺乏等密切相关，但确切发病机制尚不明确。OHT 发病率较高，可能是高血压、心脑血管疾病的危险因素，严重影响儿童的 身心健康,但病因与治疗尚处于探索阶段,深入探讨OHT十分必要。本 文针对OHT的发病机制及临床诊治进展进行概述。直立性高血压(orthostatic hypertension , OHT)是指个体在平卧位时血 压正常，而在站立位时血压异常升高，且以舒张压升高为主的一类功能性 疾病

2、1。OHT主要发生于年长儿童，主要症状有直立后头晕、面色苍白、 运动不耐受、乏力、视物模糊、胸闷、心悸、腹痛、恶心、呕吐甚至晕厥 20近年的流行病学研究显示，OHT患病率在成年人群中的发病率为 4.0%20.3%3,而儿童OHT的发病率并不低，一项单中心的10年队 列研究发现OHT在直立不耐受及坐位不耐受的患儿中，发病率为 3.6%(762 110),其中男女发病率相似，均为1.8%(372 110、39/2 110)4o另一项含2 994例不明原因头晕、晕厥等患者的回顾性队列研 究发现，儿童患者且诊断为OHT的有498例，占总队列的16.6% ,其中 男童的发病率(260%)高于女童(21.

3、5%)5 OHT可以根据直立后收缩压 变化分为直立性高收缩压(SyStOliC orthostatic hypotension , sOHT)s直立性高舒张压(diastolic orthostatic hypotension ,dOHT)及 sOHT 合 并dOHT QHT同时还可以合并有血管迷走性晕厥(vasovagal syncope , VVS)或体位性心动过速综合征(PoStUral tachycardia syndrome , POTS), 但以单纯dOHT为最常见类型6-7。持久站立、体位变化、运动、体质 指数增加、饮水量和睡眠时间不足以及红细胞分布宽度增加为儿童OHT 的危险因

4、素6,8-9。OHT可能是成年后高血压、冠状动脉疾病及无症状脑梗死等心脑血管疾病 的危险因素，不仅严重影响儿童正常的学习及生活，也给家庭造成沉重的 精神与经济负担10-11。本文就儿童OHT的发病机制、临床特点、诊断 及治疗等研究进展进行阐述，以期为儿童OHT的临床与基础研究提供新 的方向。1发病机制1.1 压力感受器调节异常正常人体的颈动脉窦和主动脉弓压力感受器对压力刺激相当敏感，血压稍 微波动就能反射性地使血压恢复到或接近原来的正常水平，对急性期迅速 血压改变起重要调节作用12。而当压力感受器调节异常时，血压调节也 会失常。OHT患儿存在明显的血流动力学障碍，表现为直立倾斜试验 (head

5、-up tilt test, HTT)3 min时收缩压和舒张压以及基线心率加快 13o OHT患儿存在静脉血管池过度充盈，当患儿处于平卧位时，静脉血 管池未改变，平卧位血压不受影响；当患儿从卧位变为立位时，由于重力 作用，回心血量减少，导致心排出量急剧降低，此时以交感神经为主的 交感神经过度激活，导致血浆去甲肾上腺素释放增多，全身小血管处于收 缩或痉挛状态，使得淤积在下肢静脉血管池的血液充盈过度，从而引起 OHT14-15o OHT患儿多为直立后舒张压升高,可能儿童青少年时期血 管弹性较大，在体位由卧位变为直立后，较多血液潴留在外周血管，因而 表现为舒张压升高明显5。1.2 自主神经过度激活

6、OHT患J L健康儿童相比,交感神经活性增强、肾上腺素刺激敏感性增强, 肾上腺素能神经元组织中的去甲肾上腺素储备增多，从而容易触发 Bezold-Jarisch反射16。止匕外，健康人体的血压在昼夜变化过程中因交 感神经和迷走神经的支配强度不同而存在明显的节律，主要表现为日间血 压高而夜间血压低的“长杓状形态。对于正常儿童，夜间血压在清晨03 时之间达到最低点，在早上45时开始上升，在早上68时之间达到峰 值。之后血压逐渐稳定，在下午46时再次达到峰值，然后缓慢下降。 OHT儿童的血压类型多为非杓型血压，提示患儿存在自主神经功能紊乱 17-18o自主神经系统可通过压力感受器调节和维持体位变化过

7、程中的血压和心 率，自主神经功能可用压力反射敏感性和心率变异性两种方法评估，且心 率变异性中RR间期变异性的低频功率与高频功率比值(IoW frequency/high frequency , LF/HF)反映交感神经活性1。在心率变异 性分析中，可以看到OHT患儿较健康对照儿童的时域指标全部窦性心搏 RR间期的标准差和RR间期平均值标准差增高；频域指标总功率、超低频 功率、极低频功率、LF/HF增高，说明OHT儿童表现为增高的交感神经 活性19。另外，与单纯OHT相比QHT伴VVS的患儿基线心率、HUTT 3 min时的心率及心率差(HUTT 3 min时的心率与基线心率的差值)同样 明显增

8、加，但是出现VVS的平均反应时间为(22.89.9)min ,部分患儿甚 至在舌下含化硝酸甘油HUTT阶段才出现VVS反应，推测OHT伴VVS 血流动力学反应的患儿在HUTT早期可能以交感神经过度激活为主，随着 HUTT时间延长，可能出现迷走神经兴奋性增高，从而出现VVS血流动力 学反应口引。1.3 神经体液因子交感神经系统在机体发挥广泛作用时，可以作用于各个激素系统轴，影响 多种内源性激素，如醛固酮、皮质醇、血管加压素、生长激素、内皮素、 性腺激素的释放，同时调控代谢、炎症及各类反射20。如OHT患儿在 倾斜后出现血浆去甲肾上腺素水平升高，而仰卧位后血浆去甲肾上腺素水 平恢复的现象，临床研究

9、发现-受体阻滞剂能够降低直立血压而不影响基 线血压21 o肾素-血管紧张素-醛固酶系统 (renin-angiotensin-aldosterane , RAAS)的经典 ACE-Angn-ATl R 轴 以及新型的ACE2-Ang(1-7)-Mass轴也是心血管系统的重要调节机制， 当人体发生体位改变时，机体会代偿性激活RAAS系统，导致血管收缩, 血容量增加，使OHT患儿表现为RAAS系统的明显升高22。1.4 血管内皮功能与维生素D一氧化氮(nitric oxide , No)可通过舒张血管维持血管张力和血压稳定， 也可抑制血管平滑肌细胞增殖、促进其凋亡等调节血管结构重建，是反映 血管内

10、皮功能的重要指标,一氧化氮合酶(nitric oxide synthase , NOS) 是其合成分泌的限速酶。血压变异性增加时因在血管壁上形成异常的环形 张力和纵向切应力而损伤血管，长时间血压异常可引起血管内皮功能紊乱 和结构损伤。合成和释放NO减少或缺乏是内皮功能障碍的特征之一，而 NO生物利用度降低，则是心血管疾病中内皮细胞功能障碍的重要影响因 素。有研究报道QHT儿童血浆NO水平及NOS活性明显低于健康儿童， 显示血管内皮功能的异常参与了 OHT的发病机制。OHT儿童出现血压变 异性增大使血管内皮功能受损，NO水平及NOS活性降低，继而导致血 管收缩，表现为直立试验中血压升高23。此外

11、，NO与直立后收缩压及 直立试验中收缩压变化可以呈现明显的负相关，表明NO水平反映了血管 损伤程度。由此推断血管内皮损伤引起NO水平及NOS活性降低参与了 OHT的发病机制，这对指导OHT的预防和治疗提出了新的思路23。维生素D缺乏或不足可导致NO对血管内皮的保护作用减弱,而充足的维 生素D可抑制RAAS和减少血管阻力进而间接地改善血管内皮功能,并且 还可通过维生素D反应原件调节内皮细胞生长因子的表达，分泌炎性细胞 分子对血管进行调节。1 , 25(OH)2D3可增加Ca-ATPase表达，升高细 胞质内游离钙，诱导收缩蛋白表达，促进平滑肌细胞产生前列腺素，从而 抑制血管内皮细胞收缩。流行病学

12、调查显示，中小学生维生素D缺乏和不 足、血压偏高现象较突出，且维生素D不足和缺乏者较容易出现血压偏高 24;同时，儿童原发性高血压血清25(OH)D浓度与靶器官损害具有相 关性25。还有研究发现OHT及VVSs POTS患儿体内维生素D水平低 于健康儿童维生素D缺乏或减少可能是血管内皮损伤的危险因素8,26, 也是引起儿童OHT发病的重要原因。而儿童因学龄期教育,长期在室内， 阳光照射不足，饮食单调、疾病消耗等，均会导致维生素D不足或缺乏, 提倡学龄期儿童适当户外运动或可有效减少OHT发病。2临床诊断在排除其伽脑血管、遗传代谢性疾病后,根据临床特征,结合相关检查， OHT的诊断主要依靠HUTT

13、进行。通常将其定义为站立3 min内或在倾 斜试验中收缩压升高20 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)或舒张压升高达 到标准(612岁25 mmHg ; 1318岁20 mmHg),心率无明显变化 120 2022年美国自主神经科学学会和日本高血压学会共同声明中将 OHT定义为，由仰卧位变为站立位时收缩压持续升高20 mmHg且站立 时收缩压140 mmHg270我国2018版儿科心脏病学会(CPCS)儿童青 少年晕厥诊治指南中OHT的诊断标准为卧位血压正常，HUTT或站立试 验开始3 min内，从卧位到直立位收缩压升高20 mmHg和（或）舒张压 升高25 mmHg（612岁儿

14、童）或20 mmHg。3 18岁青少年）威直立 血压2130/90 mmHg（612 岁儿童）或14090 mmHg（1318 岁青少 年）而心率无明显变化2。需要注意的是，OHT患儿从卧位变为立位时邛-受体反应性增高，交感神 经过度激活，心肌细胞膜通道开放增加，复极相钾离子外流加快，有效不 应期缩短，动作电位3相快速复极，会导致T波振幅低平。因此，卧立位 心电图对OHT诊断也有一定辅助价值28。OHT患儿卧立位心电图可以 表现为n、V6导联立位、卧位T波振幅差值增大，通过V6导联卧位、立 位T波振幅差可辅助诊断OHT ,其诊断价值的灵敏度为72.1% ,特异度 为 57.1%28.3治疗儿童

15、OHT的治疗方法目前尚缺少循证依据，大多停留在经验治疗阶段， 一些方法还在探索中，但总的治疗原则包括调整体位、姿势,减少血液在 静脉血管池聚集、增加回心血量和减少交感神经异常激活。治疗中应着重 于减轻OHT患儿的症状，减少高血压及相关并发症的发生。其治疗目标 主要是降低直立后血压，而又不造成平卧后低血压，延长患儿站立时间, 减轻患儿直立不耐受症状，提高日常直立生活能力。治疗方法主要有非药 物治疗和药物治疗，但应以非药物治疗为主。3.1 非药物治疗包括调整姿势，避免不良诱因，加强自主神经功能训练，适量运动及健康 教育，以减少晕厥不良事件发生频率19-20。其中健康教育的重点是对 患儿和家长进行心

16、理疏导，提升对疾病的认识和有效识别，避免特殊场景、 情绪紧张等诱发因素，避免突然改变体位姿势、穿紧身衣、多饮水、改变 生活饮食习惯等29;根据患儿个体耐受情况，可以采用不同的自主神经 功能训练方法，如每天靠墙站立训练，或交叉腿、弯腰、抬高腿、大腿肌 肉同时收缩等方法进行四肢肌肉等长收缩训练，以增加外周血管阻力，增 加回心血量,有助于维持自身血压稳定30。另外,适量体育运动（如散步、 游泳等）可减少血管池容量、增加回心血量，改善直立不耐受症状31。3.2 药物治疗儿童OHT相关药物治疗研究甚少，许多来源于成人的经验治疗。如凝体 阻滞剂多沙理嗪可以控制直立位收缩压，使直立位或坐位血压较基线水平 下降32,凝体拮抗剂盐酸可乐定可降低血清去甲肾上腺素水平，改善压 力感受器的敏感度31;新型长效钙