2023版ESMO临床实践指南：早期乳腺癌的诊断、治疗与随访（第二部分）——（新）辅助全身治疗的要点及推荐意见.docx

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1、2023版ESMO临床实践指南：早期乳腺癌的诊断、治疗与随访（第二部分）一（新）辅助全身治疗的要点及推荐意见（新）辅助全身治疗全身治疗的基本原则和考量因素关于全身治疗的决定应基于病理反应指导的术后全身治疗的机会、使用该 治疗的益处，以及个体复发风险和对治疗类型的预测敏感性。最终决定还 应考虑短期和长期毒性、患者的生物学年龄、一般健康状况、合并症和偏 好。新辅助治疗应在诊断和分期完成后尽快开始（理想情况下在2-4周内X 辅助治疗应尽快开始（理想情况下在4-6周内），因为数据显示，如果在 手术后超过12周才进行，其疗效会降低。当有全身辅助ChT指征时， 也可考虑新辅助使用相同的方案。除非有禁忌症，

2、否则所有HR阳性乳腺 癌患者均应使用EToHR阳性、HER2阴性EBC图4、图5提供了治疗方案，补充表S5可在肿瘤学年鉴在线获取， 为HR阳性、HER2阴性的EBC患者提供了辅助治疗的概述。图4在HR阳性EBC中辅助ET的作用图5 HR阳性、HER2阴性乳腺癌的全身治疗HR阳性、HER2阴性肿瘤是最常见的EBC类型，占全球所有病例的 70%o HR阳性癌症复发的风险因素已得到确认（见本指南的筛选、诊断、 病理学和分子生物学章节）o治疗根据肿瘤分期和生物学特征亚型（补充材料第4节，可在肿瘤学年 鉴在线获取，提供亚型分类的详细信息）、绝经状态和几类治疗干预（包 括ET、ChT和靶向治疗）进行个体化

3、治疗。尽管ChT和ET在不同亚 组中的相对获益可能相同，但绝对获益取决于个体复发风险。在与患者进 行知情决策的过程中，应结合每种治疗的副作用考虑绝对获益。解剖风险变量(肿瘤大小、淋巴结状态)不影响治疗敏感性或辅助治疗的 相对获益;然而，通过指导治疗选择，它们可对绝对风险降低产生重大影 响。高风险HR阳性肿瘤通常需要基于芳香化酶抑制剂(AI)的治疗，考 虑ChTs靶向治疗、延长辅助ET,对于绝经前女性，还需要卵巢功能抑 制(OFS)和 ChTo对于大多数HR阳性、HER2阴性、筛查发现的乳腺癌，手术是初始治疗 方式。对于肿瘤较大或临床淋巴结受累的女性，可首选新辅助全身治疗。 新辅助ChT可有效用

4、于HR阳性、HER2阴性癌症的手术降期；然而， pCR并不常见，但其更常见于年轻患者和/或高级别肿瘤患者。对于选择 适当的新辅助治疗方案，与辅助治疗的考虑相似。无论何种乳腺癌亚型，辅助ChT均可降低女性的相对复发风险并使生存 率提高25%-30%o越来越依赖于基于基因组特征以及其他生物学因素(即 ER、PR、HER2和Ki-67 )对肿瘤进行分类，以定义最适合ChT的队列。 低级别和/或低Ki-67水平与ER/PR强表达和对短期术前ET的内分泌 反应的组合可作为充分有利生物学的替代指标。在LN阴性或有1 -3个阳 性LN和低风险基因组标记评分/低风险生物学的绝经后妇女中，与单独 ET相比，辅助

5、ChT没有进一步降低复发率。在LN阴性或1-3个阳性LN和低风险基因标签评分的绝经前女性中，与单独ET相比，辅助ChT 确实降低了复发率。其中一些益处可能是由于ChT诱导的闭经，尽管目 前尚不清楚有多少差异是由ChT对微转移癌的直接细胞毒性与继发性内 分泌效应引起的。术前4周ET方案后使用Ki-67反应(Ki6710%)进 行内分泌反应评估，可用于估计0-3个受累LN患者辅助ChT的获益, 尤其是绝经后女性。对于需要ChT的HR阳性、HER2阴性乳腺癌女性， 慈环类、紫杉类和烷化剂基础的ChT方案是标准方案，但对于I和II期癌 症且LN受累有限的情况，非慈环类方案可能是更适用。辅助ET几乎适用

6、于任何分期和HER2状态的HR阳性浸润性乳腺癌 患者，可降低局部复发、远处转移复发和对侧乳腺癌的风险，同时改善 OSo在HR阳性癌症风险较高的绝经前女性中，与他莫昔芬单药治疗相比， OFS联合AI或他莫昔芬可降低复发可能性并改善OS。与他莫昔芬+OFS 相比，AI+OFS可减少复发。在绝经后女性中，与他莫昔芬单药相比，AIs 在他莫昔芬治疗2-3年后预先或序贯使用，复发风险较低，尤其是在高分 期的癌症中。标准治疗持续时间为5年，但延长至7或10年可以进一步 降低复发风险并提高生存率，尤其是在高分期癌症中。在绝经后EBC女性以及接受OFS的绝经前女性中使用辅助双瞬酸盐治 疗可降低肿瘤复发风险,并

7、减轻与AI相关的骨量减少/骨质疏松的副作用。 早期乳腺癌试验协作组(EBCTCG)发表的荟萃分析表明，无论HR状态 和双瞬酸盐类型或治疗方案如何，均有获益。地舒单抗辅助治疗的大型随 机试验在对乳腺癌结局的影响方面结果不一，因此不推荐使用。在EBC中，除了 ET之外，使用细胞周期依赖性激酶4/6( CDK4/6 )抑 制剂的靶向治疗已经广泛研究。在“枚阳性LN或1 -3枚阳性LN且伴有 其他高危因素(符合以下情况之一：肿瘤大小 5cm、组织学分级3级、 Ki-6720% )的HR阳性、HER2阴性EBC中,加用阿贝西利治疗2年 将 4 年绝对复发风险降低了 6.4% ( HR=O.664,95%

8、CI : 0.578-0.762 , P 0.0001 ) o NATALEE试验评估了在美国癌症联合委员会(第八版) II期(NO伴2-3级和/或Ki6720%或Nl )或HI期HR阳性、HER2阴 性乳腺癌女性中，在辅助ET基础上加用瑞波西利400 mg天(每个28 天周期的第1 -21天)治疗3年。该研究达到其主要终点，3年iDFS改善 3.3% ( HR=O.748,95%CI : 0.618-0.906 , P= 0.0014 ) o 该药在等待 FDA或EMA批准，这可能成为中高风险EBC患者的另一个选择。在gBRCA12m和高危HER2阴性肿瘤患者中，无论HR状态如何， 1年奥拉

9、帕利辅助治疗可改善DFS ( HR=US3 , 95%CI : 0.5-0.78 )和 OS( HR=Q68 z95%CI :0.47-0.97 z = 0.009 )o 4年 iDFS 和远端 DFS 的绝对差异分别为 7.3%(95%CI : 3.0%-11.5%)和 7.4%(95%CI : 3.6%-11.3%)0 HR阳性肿瘤患者在诊断时必须有4个受累LN ,或临床 和病理分期及ER和核分级(CPS + EG)评分3 ,才有资格入选试验。 虽然支持性干预可以减少许多治疗相关副作用，但考虑到ER阳性乳腺癌 的许多常见治疗可适度降低复发或改善OS ,尤其是在低风险肿瘤中，患 者偏好是决定

10、辅助治疗推荐的重要部分。推荐意见所有IUminal型乳腺癌均应接受ET治疗IzAo大多数luminal A型肿瘤不需要ChT ,除非肿瘤负担高I, Ao在辅助ChT适应症不确定的情况下（考虑所有临床和病理因素后），可 使用基因表达测定或内分泌反应评估来指导辅助ChT的决策I ,Aoluminal B型HR阳性、HER2阴性肿瘤应接受ChT后接受ET治疗。在 高临床风险（例如，多LNs阳性、绝经前LN阳性、局部晚期）和0-3个 具有高风险特征（如高风险基因表达检测结果）的LNs受累的情况下，应 考虑 ChTI,A0绝经前患者应接受他莫昔芬单药治疗（IUminalA型，I期），A,或 在复发风险较

11、高的情况下，使用OFS-他莫昔芬I , A或OFS-AI I , A进行卵巢抑制。绝经后患者应接受AI,或他莫昔芬后接受AI治疗I , Ao对于低风险肿瘤或不能耐受AI的患者，可给予他莫昔芬I, Ao对于无卵巢功能的女性（绝经后或接受卵巢功能抑制），特别是复发风险 高I, A或治疗相关骨丢失I, A,建议使用双磷酸盐（最多5年）。对于完成局部区域治疗后的III期或高风险II期EBC患者，应考虑在ET 治疗后额外使用阿贝西利2年I, A ；ESMO-临床获益量表ESMo-MCBS ） v1.1 评分：A。在高风险EBC中应考虑将ET延长至5年以上I,A；对于大多数高风 险患者，7-8年的治疗持续

12、时间似乎足够I ,Ao在完成（新）辅助和局部区域治疗后，对于gBRCA12m和HER2阴性, HR阳性EBC患者，在初次手术后多个阳性LNs或新辅助ChT后残留高 风险EBC建议接受1年的辅助奥拉帕利I, A ;ESMO-MCBS v1.1评分: A ; ESCAT : I -Ao在gBRCA12m携带者中，ET应与奥拉帕利辅助治疗同时给药IzAo由于毒性重叠，不应同时使用奥拉帕利和阿贝西利，但可以在奥拉帕利之 后序贯使用阿贝西利V, AoHER2 阳性 EBC在ChT中加入曲妥珠单抗可使OS改善约三分之一。随访10年后，HR 阳性EBC患者的相对生存获益与HR阴性EBC相同；然而，后者的复发

13、 时间更早。图6提供了一个针对HER2阳性EBC患者的治疗方案。HER2 EBCcNO at initial diagnosis16-8 cycles ChTTP lA; MCBSAlbcComplete 1 year of trastuzumab I, A; MCBSAFT-DM1 upto 14 cycles P. A; MCBSAr6Complete 1 year of trastuzumab l1 A; MCBS AbIf HR+, adjuvant ET (I, AComplete 1 year of HP P. A; MCBSAptIf HR, adjuvant ET (,AJIf

14、 HR, adjuvant EIComplete 1 year of HP I, A; MCBSAfcIf HR, adjuvant ET D.AComplete 1 year of HP P,A; MCBSAJgIf HR+, adjuvant ET (l1 A12 weeks paclitaxel-18 cycles trastuzumabIII. B; MCBSAFcCT1 CNOcT2* or cN+Surgery and IocoregioiialRT if indicated6-8 cycles ChT-HPP. A; MCBS CrCSurgery and Iocoreglona

15、lRT if indicatedResidual invasive disease J5-8 cycles CnT-trastuzumab. B; MCBSAP6-8 cycles ChT-HPt A; MCBSAJbtcN+ or pN at initialdiagnosisff HR+, adjuvant ET j A图6 HER2阳性EBC的管理基于pCR的新辅助和新辅助后全身治疔临床In期患者，首选方案为术前初始全身治疗后局部治疗，目的是通 过病理反应评估治疗疗效，指导风险分层，缩小手术范围和确定辅助治疗 方案。新辅助治疗后达到PCR的患者疾病复发风险显著降低。然而，初 始肿瘤负荷高的患者即使达到pCR ,复发风险仍较高。乳腺或LN中存在 残留浸润性肿瘤表明预后较差。以焦环类药物-紫杉烷为基础的HER2靶 向药物联合治疗一直是HER2阳性疾病患者(新)辅助ChT的基础，但 与极低但潜在严重的心脏毒性和继发性急性髓系白血病相关(每400-500 例患者中增加1例治疗诱导的白血病)。在期(PREDIX HER2、 TRAIN2s TRYPHAENA)和In期(BCIRG-006)临床试验中，对由卡船和 紫杉烷类组成的无Ii环类药物治疗方案进行了试验，报告了与含Ii环类药 物治疗方案相似的结局，并改善了心脏