2023版ESMO临床实践指南：早期乳腺癌的诊断、治疗与随访（第一部分）.docx

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1、2023版ESMO临床实践指南：早期乳腺癌的诊断、治疔与随访（第一部分）要点本ESMo临床实践指南为早期乳腺癌（EBC）患者的管理提供了关键建议 和算法。 涵盖了诊断、分期、风险评估、治疗、随访、特定情况和患者视角。 作者团队是多学科的，由来自国际各机构的专家组成。 推荐意见（包括ESMo-MCBS和ESCAT评分，如适用）是基于现有 证据和专家意见。 在诊断程序和治疗选择方面，涵盖了患者沟通和共同决策。发病率和流行病学全球数据表明，2020年乳腺癌新发病例230万,占所有新发癌症病例的 近12% ,同年死亡68.5万。由于筛查技术的改进，乳腺癌的检出率有所 提高。近年来，西方国家的死亡率有所

2、下降，尤其是在年轻的年龄组中， 但乳腺癌仍是全球女性癌症相关死亡的主要原因。大多数EBC病例可通过 综合治疗治愈，尽管治愈率因临床分期和亚型而异。筛查、诊断、病理学和分子生物学乳腺癌筛查关于筛普勺详细信息包含在肿瘤学年鉴在线的补充材料部分1中，也 在ESMO关于遗传性乳腺癌-卵巢癌综合症的癌症风险降低和筛查的临床 实践指南（CPG ）中有所描述。诊断和影像学诊断和影像学的描述包含在肿瘤学年鉴在线的补充材料部分2中。Diagnosis and staging f EBCIBilateral mammogram and US ofboth breasts and regional LNs ,AMR

3、I for special situations l1 ACore biopsyConfirmed diagnosisAssess biomarkers: ER, PgR, HER2, b, Ki-67 I, AIn HRHER2- NO-1 (if relevant for therapy decision):gene expression assays, endocrine response assessment lll BTest for gBRCA12 mutation (if family history or therapeutic relevance) 1, A; ESCAT I

4、-AaDisease staging and final patological assessment according to WHO and UICC TNM8,medical/family history, menopausal S忸tus, physical examination (VfA)Minimum blood work-up (a full blood count, liver and renal function tests, alkaline phosphataseand calcium levels) before surgery and systemic (neo)a

5、djuvant therapy M ACT scan of the cest, abdominal imaging (US, CT or MRI scan) and a bone scan for patients with:clinically positive axillary nodes; large tumours (e.g. 5 cm); aggressive biology; and clinical signs,symptoms or laboratory values suggesting the presence of metastases III, AClip markin

6、g of the lesions if neoadjuvant treatment and BCS is planned图1 EBC的诊断检查和分期遗传性乳腺癌关于遗传性乳腺癌的详细信息包含在肿瘤学年鉴在线补充材料部分3 中。组织形态学评估、生物标志物和分子病理学组织形态学评估、生物标志物和分子病理学在补充材料部分4和补充表格 S1-S4中有描述，可在肿瘤学年鉴在线获取。推荐意见建议对患癌风险为平均水平的50-69岁女性进行定期(每2年一次)的乳 腺X线摄影筛查I , Ao对于45-49岁和70-74岁女性，也可进行定期 乳腺X射线摄影，尽管获益的证据较少，Bo对于有显著的家族遗传背景或已知携

7、带BRCA1/2和其他高风险致病变异 (PVs )的女性，应遵循ESMO癌症遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征风险降低和筛杳的临床实践指南I, Ao进一步的诊断工作基于临床检杳和影像学，包括双侧乳腺X线摄影和超声 (US )检杳，以及区域淋巴结(LNs )的检杳，或在有症状的情况下进行二维数字乳腺摄影I , Ao在有条件和适当的情况下，可以考虑使用数字乳腺断层摄影(DBT)联合 或不联合合成乳腺摄影(synthetic mammography, SM )和对比增强能 谱乳腺X线摄影(CESM)作为替代方法 , Bo在标准影像学检查后存在不确定性或特殊临床情况下(例如与 gBRCA12m和其他高风险PV

8、S相关的家族性乳腺癌、小叶癌、疑似多灶性/多中心性、存在乳房植入物等）推荐进行乳腺磁共振成像（MRI） I ,Ao仅建议对Ilb期及以上疾病（特别是LN广泛受累）、初次诊断时复发风 险高的患者和/或有症状的患者进行远处转移（骨、肝和肺）的评估皿， Ao建议在诊断时进行治疗前病理学评估，包括完整的组织形态学、免疫组化 （IHC沐口分子评估（如适用）,应包括原发肿瘤组织学和腋窝淋巴结（ALN ）组织学/细胞学（如果临床上怀疑LN受累）I , Ao评估应包括组织学类型、分级和雌激素受体（ER ）、孕激素受体（PR ）、 人表皮生长因子受体2（ HER2 ）生物标志物及增殖标志物如Ki-67的IHC

9、评估I , A。在HER2 IHC评分不明确（HER2 2 ）的情况下应进行FISH 检测I , A ; ESMO分子靶点临床可操作性评分（ESCAT ）评分：I , Ao肿瘤应根据常规组织学和IHC结果分为不同生物学亚型，如Luminal A 型、LUminaIB型、HER2阳性和三阴性I , Ao肿瘤学年鉴在线的 补充材料部分4提供了关于亚型分类的详细信息。在激素受体（HR）阳性、HER2阴性EBC且辅助化疗（ChT）适应症不确 定的情况下（考虑所有临床和病理学因素后），可在术前进行基因表达测 定和内分泌反应评估肿瘤浸润淋巴细胞（TILs ）可能增加预后和预测信息，特别是在三阴性乳 腺癌（

10、TNBC）和HER2阳性乳腺癌中，但没有明确的TILs阈值指导治疗 决策1,Bo不应使用程序性死亡配体K PD-L1 /达水平来指导EBC的治疗决策I , 日。应向符合各自国家标准的患者以及那些适合接受奥拉帕利辅助治疗的患 者提供BRCA1/2基因的胚系检测和后续的遗传咨询。分期和风险评估分期和风险评估的详情见补充材料第5节以及补充表S2-S4 ,可在肿瘤 学年鉴在线获取。推荐意见应根据世界卫生组织肿瘤分类和国际癌症控制联盟肿瘤-淋巴结-转移 （TNM）分期系统第八版进行疾病分期和手术标本的最终病理学评估 V,Ao建议在手术和全身（新）辅助治疗前进行基本的血液检查（全血细胞计数、 肝肾功能测试

11、、碱性磷酸酶和钙水平）V, A。对于以下患者，可以考虑进行胸部计算机断层扫描（CT）、腹部影像学检 查（US、CT或MRI扫描）和骨扫描：临床阳性ALN ; 大肿瘤（例如5cm ）; 侵袭性生物学特征； 临床症状、体征或实验室指标提示存在转移皿A o必须评估完整的医疗和家族史，包括绝经状态（如有疑虑，应测量血清雌 二醇和促卵泡激素水平）VzAo对于高风险患者以及当常规方法无法确定时，可以使用18F-氟代脱氧葡 萄糖（FDG ） PET/CT扫描替代CT和骨扫描口，BoEBC管理一般治疗原则本指南中的建议提供了促进最佳患者护理的框架。然而，每例患者的治疗 决策应考虑基于患者/疾病特征、合并症和患

12、者偏好的个体风险-获益分析。 所有治疗决策应作为与患者共同决策过程的一部分进行。如适用，首选参 加临床试验。补充材料第6节可在肿瘤学年鉴在线获取，提供了一般治疗原则的更 多详细信息。Premenopausal patients receiving OFS and postmenopausal patientsAdjuvant bisphosphonates I, AOverview of EBC treatment图2 EBC治疗概述推荐意见在有条件的情况下，治疗应在专业的乳腺单位/中心进行，由专门的多学科 团队（MDT）执行，该团队可以将患者转诊至其他专科印,Ao建议参与临床试验V, Ao每

13、位患者的治疗策略应基于个体风险-获益分析，考虑肿瘤负担（原发肿瘤 的大小和位置、病灶数量和LN受累程度）和生物学特征（病理学，包括 生物标志物和基因表达），以及年龄、绝经状态、一般健康状况和患者偏 好应考虑年龄与其他因素的关系，不应成为治疗决策的主要决定因素IVzAo在开始任何全身治疗之前，应与年轻的绝经前患者（无论疾病分期）讨论生育力保护V, Ao患者沟通和共同决策肿瘤学年鉴在线提供的补充材料第7节，详细介绍了患者沟通和共同 决策的内容。推荐意见应以全面且易于理解的方式重复（口头和书面）提供诊断和治疗选择的信 息V, Ao建议使用可靠、以患者为中心的网站或类似信息来源V, Ao患者应积极参与

14、所有管理决策，并应公平获得全面的生殖护理选择,包括 妊娠咨询、避孕和生育力保护V , Ao局部区域治疗手术保乳手术（BCS）是大多数乳腺癌患者的适宜手术选择。对于接受BCS的患 者，通常伴随术后放疗（RT ）,也称为保乳治疗（BCT）,实现最佳的肿瘤 学和美容效果非常重要。因此，建议乳腺外科医生应接受肿瘤整形手术方 法的培训或与整形外科医生合作。应使用适当的以患者为导向的信息工具 促进共同决策。应报告边缘状态;对于浸润性癌，不要求墨染切缘无肿瘤；对于原位肿瘤, 推荐边缘距离22mm。使用定位标记夹标记肿瘤床有助于准确规划放疗增强区域或部分乳腺照 射（如有指征）o目标应是实现每年局部复发率05%

15、 ,以及5年内总体 局部复发率5%。保留乳头的乳房切除术（NSM）和保留皮肤的乳房切除 术（SSM）通常被认为在肿瘤学上是安全的，同时改善了无法实现乳腺保 留病例的美容效果。应向大多数需要乳房切除术的女性提供即刻或延迟的乳房重建。不建议立 即进行重建的肿瘤学原因包括炎性乳腺癌或局部区域复发风险较高的情 况,以避免术后RT的延迟。无论是在乳腺癌术后放疗（PMRT）之前还是之 后，自体组织为基础的重建通常比植入物为基础的重建更好地耐受术后 RTo对于乳房重建，有许多立即或延迟的手术选择。硅凝胶植入体通常是安全 的，但应告知患者某些植入体发生间变性大细胞淋巴瘤的风险较小。应根据解剖学、治疗和患者相关因素及偏好，讨论最佳的重建技术。ALN管理的进步初次手术或初次全身/新辅助治疗累及ALN的治疗方案见图3o图3 EBC中ALN受累的管理区域LN状态仍然是EBC长期结局最强的预测因素之一。前哨淋巴结活检 （SLNB）是诊断时或新辅助ChT后临床阴性ALN的标准分期方法。与 腋窝淋巴结清扫（ALND ）相比，SLNB