跌倒、坠床、管道的相关制度及评估相关要点.docx

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1、患者跌倒/坠床预防报告处理制度(一)跌侄U/坠床预防制度1、保持环境安全(1)保持地面清洁、干燥。及时清除水渍、污垢，及 时擦拭地面，保持床旁、洗手池、厕所等活动区域的地面干 爽。拖地时，在潮湿处放置防滑标识。(2)保持通道通畅。及时清除行走途中的障碍物，各 类物品定位放置。(3)保持室内光线充足，恰当使用夜间照明设施。(4)患者常用之物就近摆放，便于患者取用。(5)对于环境中的跌倒/坠床隐患应及时排除。各种仪 器的电线需卷放好，以免松散垂在地上，绊倒患者。定期检 查扶手、轮椅、平车等设施的性能，如有损坏，需尽快通知 设备和总务处维修。2、入院时对所有患者及家属进行预防跌倒/坠床的健康 教育。

2、(1)患者入院时，均应进行防跌倒/坠床知识宣教，让 患者及家属配合做好防范措施，预防跌倒/坠床发生。(2)各科室根据科室情况制订本科室的预防跌倒/坠床 宣教内容。3、提供安全防护措施(1)入院即日向患者及家属介绍防跌倒/坠床知识，请 家属自备患者所需物品，如：眼镜、合适的鞋裤、助行器等。(2)安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。(3)选用合适的坐椅，必要时加上安全带。(4)使用轮椅、平车时需加安全带及上床栏。(5)患者“呼叫器”响时，尽快作出回应。(6)指导陪护者提供正确的陪护方法，身体虚弱、行 走不稳者下床活动时必须有人陪同。（7）告知患者或家属床档、摇把的正确使用方法，以 防跌倒/坠床。

3、适当使用床边护栏，必要时使用约束带或专 人看护。4、及时准确进行跌倒/坠床风险评估（1）所有患者入院或转入时，必须按照患者跌倒/坠 床风险因素评估表进行风险评估，以筛查高风险病例进行 重点预防，同时做好相关记录。（2）患者入院/转入时，有下列情况之一，应立即进行 评估（4小时内完成）：年龄270岁、意识不清、运动障碍、 视力障碍、服用镇静催眠药物等，其他患者应在24小时内 完成评估。（3）评估频次：O首次评估总分（4分，暂不做持续评估；若患者病情 发生变化，出现危险因素时，需及时进行再次评估，并记录 在患者跌倒/坠床风险因素评估与护理记录表二中。2）评估总分三4分，提示患者有跌倒/坠床的高度危

4、险， 需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间超过 15天者可每周评估一次），若连续评估3次分数均4分， 即可不再继续评估。（4）护士长或责任组长在查房时评估审核管床护士对 跌倒/坠床风险评估的准确性及护理措施的有效性。5、跌倒/坠床高危患者的管理（1）跌倒/坠床风险评估总分三4分，提示患者有跌倒/ 坠床的高度危险，及时与患者及家属沟通并在评估单上签字, 有针对性地落实各项预防跌倒/坠床措施，同时做好护理记 录。（2）患者的床头挂“防跌倒/坠床”的警示标识，提示 患者有跌倒/坠床的高度危险。（3）留陪护，并嘱咐患者活动时应有人在场搀扶，无人陪伴时勿擅自离床活动，慎防跌倒/坠床。（4）建

5、立跌倒/坠床高危患者登记本，将其列入交接班 重点，班班交接。（5）患者服用特殊药物时，如易引起头昏/低血压等不 良反应的药物前，要做好解释，服药后要仔细观察，有头昏 /眩晕症状时要卧床休息。（6）做好防跌倒/坠床的知识宣教，并做好相关记录。（7）根据病情，对于极度躁动的患者恰当使用约束带 以保护性患者，在使用前应与患者/家属沟通签字，使用时 要注意动作轻柔，经常检查约束部位及骨突处受压部位皮肤, 避免损伤发生。（8）根据病情，恰当使用床档或其他防护设施，防止 患者跌倒/坠床，若床档已拉起，嘱患者下床时应先将床档 放下，切勿翻越致跌倒/坠床。（二）跌侄U/坠床报告处理制度1、跌倒/坠床后的护理处

6、置原则：不要轻易搬动患者， 简单评估后再做进一步处理。2、获知患者发生跌倒/坠床时，护士应迅速赶到现场， 立即观察患者意识、瞳孔及测量T、P、R、BPo3、立即通知医生，协助医生进行诊治。初步评估伤情， 简要了解事件发生经过，检查有无受伤、受伤部位及严重程 度，尤其注意有无颅脑损伤、骨折、内出血等，并做好记录。4、配合医生作进一步处理。视情况将患者扶回病房或 安置在安全处。对于不需要做特殊处理的患者，根据情况继 续观察，对严重损伤患者，需严密观察，积极治疗，同时做 好患者和家属的安抚工作。5、立即向护士长报告，若造成后果的应立即口头报告 护理部，24小时内填写护理不良事件报告单并交至护 理部。

7、发生跌倒坠床的科室或个人，有意隐瞒不报，一经发 现将严肃处理。6、详细记录患者跌倒情况，包括发生时间、地点、原 因、伤情及病情评估，处理经过及结果等。7、护士长要组织本科室护理人员分析讨论，对跌倒/坠 床患者再次进行评估，必要时组织护理查房或请护理会诊。8、护理部、护理质量管理委员会对发生跌倒的事件进 行根本原因分析，改进并落实预防跌倒/坠床的措施。七、压疮风险评估与报告制度（一）本着预防为主的原则，各病房对所有新入或转入 的患者须按照Braden评分表认真做好压疮风险评估。1、首次Braden评分12分，暂不做持续评估记录。2、Braden评分W12分，提示患者有发生压疮的高度危 险，需持续

8、进行评估，每周至少两次（病情稳定、住院时间 超过15天者可每周评估记录一次），若连续评估3次Braden 评分均12分，即可不再做继续评估记录。3、患者病情发生变化，出现新的危险因素时，需及时 进行再次评估并记录。（二）根据压疮风险评估识别出患者存在的危险因素, 积极采取相应的防范措施，预防压疮发生。1、Braden评分在16-22分患者，须加强健康教育，根 据患者情况采取相应措施，预防压疮发生2、Braden评分W13T5分的压疮中危患者，床旁悬挂 警示标识，加强交接班。3、Braden评分W12分的压疮高危患者，床旁悬挂警示 标识，加强交接班。4、Braden评分WIO分的压疮高危患者，填

9、写难免性压 疮申报表，按流程上报。必要时可申请院内护理会诊。（三）对压疮高危患者加强管理，护士长督查措施的落 实并进行效果评价，护理部和科护士长随时进行抽查防范措 施的落实情况。（四）一旦发现压疮，无论是院内发生还是院外带入, 在24小时内填写“皮肤压疮登记上报表”经科室护士长审 核后上报大科和护理部。大科和护理部的质控人员24小时 内到科室核查并指导采取处置措施，避免压疮加重，促进好 转愈合。（五）填写压疮观察评估表，密切观察皮肤变化，及时 评估并记录。（六）当患者转科时，将观察表或监控记录交由所转科 室继续填写，患者出院时压疮观察评估表随病历归档保存, 压疮监控记录上交护理部。（七）发生压

10、疮的科室应主动上报，如有意隐瞒不报, 一经发现将严肃处理，并纳入护士长、病区当月质控及绩效 考核。（八）各病区要定期组织科室人员对科内的压疮和难免 性压疮患者的管理进行讨论，总结经验教训，不断改进护理 质量。八、难免性压疮申报管理制度（一）患者入院时均应进行压疮风险评估，重点加强对 卧床、手术时间4小时、低蛋白水肿、营养不良、大小便 失禁、意识障碍、躯体移动障碍等患者的筛查，及时发现压 疮高危患者，凡符合难免性压疮申报条件的于24小时内请 大科护士长及伤口护理小组会诊，会诊确认后24小时内书 面报告护理部（节假日报告护理总值班）。（二）申报条件：申报难免性压疮患者须同时满足必备 条件和2项及以

11、上的其他条件。必备条件为Braden评分W 12分；其他条件含意识障碍、高龄（270岁）、血清蛋白 30gL,极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等。（三）申报程序：Braden评分W12分由责任护士根据 申报条件填写难免性压疮申报表，所在科室护士长审核 后请大科护士长和2名以上伤口护理小组成员会诊，会诊老 师核查后在难免性性压疮申报表上签字确认，并指导采 取护理措施。即：责任护士评估填表一护士长审核一科护士 长、伤口护理小组会诊、确认一报护理部。（四）若遇疑难、特殊病例或患者有争议时，请科护士 长会诊后根据需要确定是否请护理部、伤口专科护士共同会 诊。（五）对认定的难免性压疮病例，科室应积极采取预

12、防 措施，及时与患者/家属进行沟通，告知风险，取得理解和 配合，同时持续进行动态评估（每周至少2次），避免压疮 发生。（六）患者转科时，认真进行交接并将相关资料随同患 者移交至转入科室继续填写。患者出院时，由责任护士记录 压疮转归情况，所在科室护士长审核后上报护理部，其相关 资料归入病历保存。（七）对难免性压疮实行护士长一大科一护理部三级监 控，护士长对难免压疮要加强管理，积极采取预防措施，适 时进行检查评估，护理部随时督导检查。（八）难免性压疮患者住院期间一旦发生压疮，按照压 疮风险评估与报告制度执行。十、患者管路滑脱风险评估与报告制度管路滑脱包括：动、静脉置管、气管插管、胃管、尿管 以及各

13、种引流管等管路滑脱事件。（一）本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管 路滑脱危险因素。1、凡是患者有导管均需做导管风险评估。2、首次导管风险评估10分，暂不做持续评估记录。3、导管风险评估210分，提示患者有发生导管滑脱的 高度危险，需持续进行评估，每周至少两次（病情稳定、住 院时间超过15天者可每周评估记录一次），若连续评估3次 Braden评分均12分，即可不再做继续评估记录。4、患者病情发生变化或导管发生变化时，需及时进行 导管风险评估并记录。（二）根据导管风风险评估识别出患者存在的危险因素, 积极采取相应的防范措施，预防管路滑脱的发生。1、对可能发生管路滑脱的高危患者床旁悬挂警示标

14、识， 积极采取预防措施，必要时在家属同意下采取适当的约束， 并做好交接班。2、加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并 记好护理记录，根据情况安排家属陪伴。3、及时对患者和家属进行宣教，使其充分了解预防管 路滑脱的重要意义，积极配合做好预防工作。（三）一旦患者发生管路滑脱时，护士应立即通知医生， 并配合医生积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康 的损害或将损害降至最低。（四）立即上报护士长，护士长根据情况逐级上报科护土长和护理部。如情况严重应立即口头报告，24小时内填 写不良事件上报表报护理部。（五）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察，发现病 情变化及时报告医生。准确及时做好记录，认真做好交接班。（六）护士长要组织科室工作人员认真讨论分析，不断 改进工作。（七）发生管路滑脱的科室或个人，有意隐瞒不报，一 经发现将严肃处理，并纳入科室绩效考核。（八）护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不 断改进护理工作。