结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识重点内容2023.docx

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1、结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国专家共识重点内容2023结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国结直肠癌已经进入高发期， 发病率呈逐年上升趋势。2022年我国结直肠癌新发病例和死亡病例估算分别约 为59.2万例、30.9万例，其发病率和病死率分别居于癌症谱的第2位、第5位然而，我国结直肠癌病人的死亡与新发病例比值(52.2%)明显高于西方国家 (35.4%),这表明我国结直肠癌的诊治规范化程度及综合治疗水平仍有大幅提升的空间：3o相较于肺癌、胃癌、肝癌、食管癌等常见实体肿瘤，结直肠癌病人 的预后相对较好，其5年总生存率与肿瘤TNM分期明显相关，In、I和IV 期病人的5年生存率分

2、别约为90%、72%和14% ：4o 2018年，美国癌症联合委 员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)和国际抗癌联盟(Union for International Cancer Control, UICC)联合制 定的第8版癌 症分期系统开始在全球 启动执行：5?除了细化传统的基于“解剖学”的TNM分期系统，还进一步建 立了基于组织病理学、分子检测以及基因状态等“非解剖学”因素的预后风险和 疗效预测评价体系，这必将促进结直肠癌诊治体系从传统“群体化”迈向精准“个 体化” 6，近10年来，随着微卫星不稳定性(microsatellite in

3、stability, MSI)错配 修复(mismatch repair, MMR) KRAS NRAS BRAF等分子检测 手段从实验研 究进入临床应用，标志着结直肠癌已经跨入“分子诊断和治疗”的时代。近年来， 基于结直肠癌基因图谱，完全独立于经典解剖学、病理学之外的结直肠癌分子分 型方法“共识分子亚型”已经出炉7,在此基础上有望开发出更有效的“精 准”癌症诊断和治疗方法，以期实现结直肠癌诊治领域的突破。此外，循环肿瘤 细胞(CTC)检测以及基于二代测序技术的循环肿瘤DNA (ctDNA)检测，用 于结直肠癌的敏感药物筛选、复发监测也成为临床探索的热点话题。这些“精准 医学”和“个体化”诊疗

4、范畴内的因素，又为结直肠癌的多学科协作诊疗赋予新 的涵义。目前，结直肠癌的多学科综合治疗协作组(multidisciplinary team, MDT) 诊疗理念和模式在国内正处于普及推广阶段，以中低位直肠癌、T4b期的结肠癌、 结直肠癌肝转移/肺转移、复发性结直肠癌病人为诊疗对象的MDT诊疗模式已 经见诸于大型综合医院和肿瘤医院。然而，其组织架构、组织形式以及规范化程 度尚值得进一步提高。基于上述结直肠癌诊疗规范与进展，并以结直肠癌MDT诊疗中常见的 临床实践问题为导向，以循证医学为基础，中华医学会外科学分会结直肠外科学 组组织国内部分多学科专家制定结直肠癌多学科综合治疗协作组诊疗模式中国

5、专家共识(2023版)，期望有助于从事结直肠癌诊疗相关专业人员的临床实践 与研究。本共识撰写专家委员会梳理了结直肠癌MDT诊疗过程中涉及肿瘤分期 诊断、影像学评估、外科手术治疗、直肠癌新辅助治疗、肝转移诊断和治疗、病 理学评估、放射治疗、化学治疗、靶向治疗、免疫治疗以及精准医学诊疗等领域 的若干临床实践问题，以循证医学为基础，做出了共识表述说明。所有共识意见 均依据GRADE系统进行证据质量评估及推荐强度分级，证据质量等级由高到 低分为A、B、C、D 4级，推荐强度分为强推荐、弱推荐和无推荐3级：8o1 结直肠癌的规范化诊断及MDT诊疗模式的实施共识1:对于结直肠癌诊治的全程，均推荐使用规范化

6、的肿瘤TNM分期诊断。(证据质量：A;推荐强度：强)癌症病人初诊时的肿瘤分期情况是判断其预后以及制定“个体化”治疗 方案的重要参考依据。其次，病人接受各种治疗(包括外科手术、新辅助治疗、 辅助治疗、挽救性治疗等)前后的疗效评估，也需要用一种通用便捷的“共同语 言”。此外，在目前广泛开展的肿瘤临床试验研究中，合理利用肿瘤分期也便于 来自不同国家、地区的肿瘤数据进行统筹化处理和比较。因此，需要一种国际通 用的肿瘤分期诊断标准，以保证无障碍、无偏差地开展上述诸多临床实践以及国 际合作。目前，临床上最为广泛应用的是AJCC和UICC联合制定的TNM分期 系统。TNM分期系统根据原发肿瘤的浸润深度(T)

7、、区域淋巴结转移情况(N)、 有否远处转移(M)来实施分级，目前使用的是2018年开始执行的第8版分期 系统5，自2021年起，国家卫生健康委员会连续3年发文强调，将“提高肿 瘤治疗前临床TNM分期评估率”纳入国家医疗质量安全改进目标。TNM分期需要在前面冠以角标，以表明病人在肿瘤治疗中的进程或者 状态；临床分期需要在TNM 分期前冠以“c” (clinical),病理分期冠以“p” (pathological),手术中分期冠以“s(SUrgiCa1),接受新辅助治疗后分期冠以“y” (yielding),复发肿瘤分期冠以 “r” (recurrent) o共识2:对各种分期的结直肠癌病人，推

8、荐开展MDT诊疗模式的临床实践。（证据质量：A;推荐强度：强）在国内外的大型综合医院和肿瘤医院，由结直肠外科、胃肠外科、肝胆 外科、介入治疗科、医学影像科、肿瘤化疗科、肿瘤放疗科、病理科等多个学科 团队组成的MDT模式用于结直肠癌的诊疗已经成为常见模式，甚至是常规模式。 MDT诊疗模式的内涵非常丰富，医患双方均能从中获益，提高分期诊断的准确 性9，加强治疗的衔接性和避免治疗的延误10,改善病人的预后和生活质 量11，减少医疗资源浪费，避免单个学科医生做出的不完善决策，从而获得 最佳的卫生经济学效果12，参与结直肠癌MDT的专家职称应为副主任医师或者主任医师，具有临 床决断力和执行力。MDT专家

9、组的人员和场所应该相对固定，并配备工作秘书， 负责协调MDT参与人员、准备会诊材料、分配和执行MDT诊疗决策等。结直 肠癌MDT最为常见的临床实践病种包括中低位直肠癌、T4b期的结肠癌、结直 肠癌肝转移或肺转移、复发性结直肠癌等。近年来，MSI、MMR、KRAS NRAS BRAF等分子检测 已经成为常规， CtDNA检测也进入临床应用，这些“精准医学”检测和“个体化诊疗”又为结 直肠癌MDT诊疗模式赋予了新的内涵。共识3:对于所有新诊断的结直肠癌病人，除了进行组织病理学诊断之 外，还推荐进行MMR蛋白表达和MSl检测。（证据质量：A;推荐强度：强）MMR与MSI检测，可以用于结直肠癌病人预后

10、分层及指导免疫治疗、 林奇综合征筛查等13-15，MMR检测推荐免疫组化法,任何1个MMR 蛋白(MLH1、MSH2、MSH6、 PMS2)缺失即为“错配修复功能缺失(deficient mismatch repair, dMMR)”，如4 个 MMR 蛋白表达均为阳性，则称为“错配修复功能正常(proficient mismatch repair, pMMR) 若有 MLHl蛋白表达缺失时，需排除BRAFV60C)E基因突变 或MLHl启动子区甲基化16。MSI检测推荐使用PCR毛细管电泳法，检测位点推荐使用目前国际上 的“2B3D”金标准方法，包括5个微卫星位点，由2个单核甘酸位点(BAT

11、-25 和 BAT-26)和 3 个双核甘酸位点(D2S123D5S346 和 D17S250)组成17-18。 判断标准分为3个等级：(1)所有5个位点均稳定为“微卫星稳定(microsatellite stability, MSS)。(2) 1个位点不稳定为“微卫星低度不稳定(microsatellite instability-low, MSI-L) o (3) 2个以上位点不稳定为“微卫星高度不稳定 (microsatellite instability-high, MSI-H ) ”。一般而言，dMMR相当于MSI-H5 pMMR相当于MSI-L或MSSo然而， MSl与MMR检测具

12、有天然的不一致性，不一致率在10%15%,为了使病人尽 可能有机会接受免疫治疗，推荐MMR与MSl共同检测，避免漏检:17-18o结直肠癌的影像学结构式报告 共识4:对于结直肠癌诊断明确的病人，均推荐使用结构式报告。(证据质量：A;推荐强度：强)2013年，影像学顶级期刊RadiOIogy 19、美国放射学会会刊AmCriCan Journal OfRoentgenology 20相继提出应使用结构式报告，以提高影像学报告的 一致性，且结构式报告能显著提升影像报告的质量。结直肠癌影像学结构式报告的主要价值体现在以下几方面:19-21: (1) 有助于制定个体化临床决策。能够提供完整的、系统化的

13、影像学信息，使医生能 够整体评估病人的肿瘤负荷，制定个性化的精准治疗方案、优化治疗策略。(2) 有助于在不同医疗机构间交流比较。影像学结构式报告的评价内容源于国际标准、 指南及专家共识制定，具有一致的报告格式，提供了 一种较为统一、通用的语言， 确保影像学结果的一致性和可比性。(3)便于跟踪和随访。结构式报告的一项重 要功能是提供连续的影像学数据，这对于病人的随访和治疗效果的评估非常重要。 (4)改善沟通和合作。结构式报告提供了清晰、简明的影像学结果，使医生之 间以及医生与病人之间的沟通更加顺畅。报告中明确的诊断和结论可以加强多学 科团队之间的合作，促进治疗方案的共同制定和执行。因此，结直肠癌

14、影像学结 构式报告对于优化结肠癌病人的治疗效果和管理非常重要。结直肠癌影像学报告通常推荐使用结构式报告，以提高报告的一致性、 完整性和可读性。结构式报告通过预定义的模板和标准化的术语，使报告更易于 解读，避免误解、遗漏关键信息。欧洲放射学会(ESR)和欧洲肿瘤内科学会(ESMo) 联合发表的指南强烈推荐结构式化报告：22-24;中国结直肠癌诊疗规范(2020年版）强烈推荐了结直肠癌结构式报告模板，并延用于2023版指南14, 25o共识5:推荐CT作为结直肠癌的常用影像学检查方法，对于直肠癌病 人，如无MRl扫描禁忌，推荐MRl作为首选的影像学检查方法，能够较好的显 示肿瘤及肿瘤与周围结构的关

15、系。（证据质量：A;推荐强度：强）国内外诊疗指南及专家共识14, 19-25,均强调了 CT扫描和MRI在 评估结直肠癌瘤负荷及远处转移中的重要价值：推荐CT用于判断结肠癌临床分 期和直肠癌远处转移，评价结直肠癌新辅助或转化治疗效果及随访筛查局部复发 和远处转移；存在MRl检查禁忌证病人,推荐CT增强扫描判断直肠癌cTNM分 期，但 CT判断壁外血管侵犯（extramural vascular invasion, EMVI）、环 周切缘 （circumferential resection margin, CRM）情况及肛门括约肌复合体是否受侵的价 值有限。如无MRl扫描禁忌证，推荐直肠（或称

16、盆腔）MRl评价肿瘤及其与周 围结构的关系，在诊断肝脏转移瘤方面，推荐行上腹MRl平扫及增强扫描，必 要时行肝脏特异性造影剂（如扎塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）增强MRl作为进一 步评价方法，其他远处转移的评价CT更有优势23-26。共识6:结直肠癌影像学结构式报告中需要评价以下内容：肿瘤的具体 解剖位置、形态学特征、肿瘤大小、直肠肿瘤下缘到肛缘/肛门直肠环距离、肿 瘤TNM分期、结肠的腹膜后筋膜缘或直肠系膜筋膜（MRF）的状态、有无壁外 血管侵犯等；对于低位直肠癌，需评估肿瘤与肛门直肠环的关系；并备注其他异 常：如梗阻、穿孔、出血、炎症等（直肠癌MRl结构式报告模板见表1）。（证据 质量：A;推荐强度：强）对于接受新辅助治疗之后的直肠癌病人，影像医生需重点关注以下内容: 新辅助治疗疗效评估，尤其是筛选肿瘤“临床完全缓解（CliniC