糖尿病神经病变患者焦虑抑郁状态及治疗CDS 2023.docx

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1、糖尿病神经病变患者焦虑抑郁状态及治疗CDS 2023糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，表现为间断 或（和）持续性疼痛、麻木、感觉异常等，随病程延长，易 产生焦虑、抑郁等不良情绪，危害患者心理健康。我国糖 尿病神经病变诊治专家共识（2021版）将其分为以下几 类口（图1 ）,其中，最常见的类型为远端对称性多发性神 经病变（DSPN ）,约占75%o一、焦虑和抑郁焦虑是一种以广泛、持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主 要特征的神经症性障碍，常伴自主神经紊乱、肌肉紧张与运 动性不安等症状。全球疾病负担研究发现，2019年全球焦 虑症发病达45.82百万例。同年，黄悦勤教授团队调查报告 显示，中

2、国成人焦虑障碍1年患病率为4.98% ,终生患病率 7.57%210抑郁以情感低落、思维迟缓、意识活动减退和躯体症状为主， 严重可出现妄想、幻觉等精神性症状。全球患病人数超3.5 亿。2019年我国流行病学调查发现，我国抑郁症的1年患 病率为3.6% ,终生患病率6.8%o二、糖尿病及合并DSPN者的焦虑、抑郁诊断率较普通人群高据文献报道，糖尿病患者患抑郁症和焦虑症的可能性是普通 人群的2倍；美国调杳发现，糖尿病患者终生焦虑诊断率较 非糖尿病患者高20%3-5o彭谀等研究发现，我国老年糖尿 病患者伴发焦虑、抑郁的比例高达43.30%和48.20%lo 此外，墨西哥一项研究显示糖尿病并发症会增加

3、焦虑、抑郁 的发生。Zafeiri等人研究中也提到，DSPN是焦虑、抑郁发 生的重要危险因素。我国一项回顾性研究发现，焦虑、抑 郁是DSPN的主要心理特征。一项研究对180例糖尿病患者临床数据进行分析(其中合并 DSPN者125例，未合并DSPN者55例)，在125例DSPN 患者中，47.2%存在焦虑、抑郁状态；55例无DSPN中， 30.91%存在焦虑、抑郁状态(表1 )。研究显示，无论是否 合并DSPN ,糖尿病人群中存在焦虑、抑郁状态占比均较高。 对125例合并DSPN者合并焦虑、抑郁状态与各指标相关性 分析发现：女性、长病程、未婚、离异或丧偶、学历低的 DSPN患者更易发生焦虑、抑郁

4、(表2 )。表1 180例糖尿病患者抑郁、焦虑状态发生比例合并焦虑、抑郁状态未合并焦虑、抑郁状态分组 单纯焦虑状态组单纯抑郁状态组焦虑状态+抑郁状态组 无焦虑、抑郁状态组 DSPN (n=125)0(0%)8(6.4%)51(40.8*)66(52.8%)无DSPN组 5二55)3(5.45%)4(7.27%)10(18.18%)38(69.09%)衣2 125例糖尿病周围神经病变合并焦虑、抑郁状态叮各指标的相关性分析指标SE，t未婚6. 4740.8790. 3567. 365丧偶或离异3. 2470. 8050. 1874. 036酮症酸中毒（+）2. 3610. 9640. 1042.

5、448性别（女）-2. 8550. 678-0.188-4.21糖尿病病程（10年）2.1420. 3060. 3236. 99学历等级（小学及以下）-1. 8410.315-0. 276-5. 841FT3 (pmoll)0. 7390. 340. 0952. 173TSH (uIUml)0. 6520. 3290. 0871.984糖化血红蛋白（）0. 5920.2150. 1222. 756P95% CIVIF下限上限0. 0014. 7338.2151.430. 0011.6544. 8411.3130.0160. 4514. 2711.1050. 001-4. 199-1.5121.

6、2210. 0011.5352. 7491.305 ROS代谢失衡氧化应激焦虑抑郁单胺第T一单胺能神经递质水解分泌ROSJ图2.炎症系统异常、氧化应激和线粒体损伤相互作用（2 ）合并其他脑血管疾病，如脑卒中，可引起认知障碍，间接导致焦虑、抑郁；（3 ） DSPN患者出现麻木、疼痛等症状影响 患者工作和生活，更易引发焦虑、抑郁。2女性、长病程、未婚、离异或丧偶、学历低的DSPN患者 更容易发生焦虑.抑郁，分析如下：(1 )女性性激素相关：a雌激素波动，增加女性对压力和应激的敏 感性；b睾丸激素对男性有保护作用；基因表达差异； 女性抗压能力较男性差(2)长病程周围神经损伤不可逆，病程越长，神经功能

7、损害越重，症 状越明显，影响工作、睡眠、生活；长程血糖管理及经济 支出易产生疲惫感口1,12。(3 )未婚、离异或丧偶、学历低的DSPN者更容易出现焦 虑、抑郁情绪。3、DSPN合并焦虑、抑郁出现DKA比例更高口3(1 )焦虑、抑郁时出现头晕、颤抖、出汗和心悸等，易被 误解为低血糖症，导致血糖正常情况下摄入大量碳水化合物 引起高血糖，从而诱发糖尿病酮症酸中毒(DKA );(2)焦虑、抑郁患者锻炼少，治疗依从性差，不能按时服 药或使用胰岛素，从而导致DKAo4、DSPN患者的焦虑、抑郁评分和HbAlC呈正相关口4(1 )焦虑、抑郁状态下，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)处 于亢进状态，下丘脑释放

8、CRH , ACTH增多，皮质醇分泌增 多，导致血糖控制不佳；(2 ) DSPN合并焦虑、抑郁状态时，治疗依从性降低，个别 患者出于对低血糖的恐惧而自行调整胰岛素剂量，致血糖控 制欠佳。5、DSPN患者的焦虑、抑郁量表评分和FT3呈正相关、和TSH呈负相关15,16(1 ) DSPN患者存在神经损伤，FT3能有效促进神经再生；(2 )合并焦虑、抑郁的患者血糖控制欠佳，FT3升高有利于 降低血糖和改善代谢；(3 )研究显示，焦虑抑郁急性期可能表现出高甲状腺素血 症。四、糖尿病合并焦虑、抑郁的病理生理机制 可能和HPA轴功能失调、炎症、神经生物学因素、昼夜节律紊乱、环境和行为因素、胰岛素抵抗等因素

9、有关(图3 )。DSPN患者神经元、神经胶长期处于 体内活性氧质细胞、血管内慢性低度一皮细胞不可逆损 炎症状态伤焦虑、抑郁的“单胺假说：单胺氧化酶水解5-羟色胺、多巴胺等单 胺能神经时也可分泌部分,DSPN患者 长期慢性 炎症状态氧化应激髓JP郁始交经 激神统 刺感系HPA轴过皮质醇等度激活激素释放T抑郁DSPN麻木长期治 Z 对生活疼痛等症L疗医疗 t困扰 状费用高全身炎症。释放炎性单胺和T诱发 型手性炎症 反应 细胞因子 其他神 焦虑、 状心 经递质 抑郁影响接致氤郁间导焦抑长病程糖晚期糖基脑血管认知障,尿病化、过度疾病V碍/脑中氧化风图3.DSPN患者焦虑、抑郁的致病因素五、焦虑抑郁状态

10、的治疗1、药物治疗(1 )选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI ):帕罗西汀、舍曲 林(2)选择性5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRI ):文拉法辛、 度洛西汀(3 ) NE及特异性5-HT能抗抑有B药(NaSSA ):米氮平(4) 5-HT受体拮抗剂和再摄取抑制剂(SARIS):曲嘤酮(5 )选择性5-HT1A受体激动剂：新型非苯二氮卓类抗焦 虑药，丁螺环酮、坦度螺酮(6 )苯二氮卓类抗焦虑药(BZD ):作用于抑制性神经递质GABA系统(7)其他药物：黛力新等2、心理治疗(1 )基本治疗措施；(2)患者心理应激、医师规范化训练、患者兴趣、人格缺 陷、药物治疗风险；(3)支持性心理治疗、认知行为治疗、人际关系治疗、精 神动力学心理治疗、生物反馈治疗、家庭治疗等。六、小结总之，糖尿病合并或非合并神经病变者的焦虑、抑郁状态高 于普通人群。其中，糖尿病合并DSPN者，女性、长病程、 未婚、离异或丧偶、学历低的人群更易产生焦虑、抑郁情绪， 这可能和HPA轴功能失调、炎症、神经生物学因素、昼夜 节律紊乱、环境和行为因素、胰岛素抵抗等因素有关，积极 的心理及药物治疗有助于帮助上述人群改善不良情绪、树立 积极生活心态。