某区民营医院巡查工作实施方案.docx

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1、某区民营医院巡查工作实施方案根据XX市卫生健康委员会关于开展202X年度民营医 院专项巡查工作的通知（榕卫医202X26号）要求，为 做好我区民营医院巡查工作，制定本实施方案。一工作目标坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导, 认真贯彻落实党中央、国务院决策部署和区委、区政府工 作要求，全面推进健康XX建设，着力构建优质高效的医 疗卫生服务体系，引导民营医院端正办医理念、规范执 业行为、强化内部管理、加强行风建设，严厉打击漠视 和损害人民群众健康权益的违法违规行为，推动我区民 营医院与公立医院共同实现高质量发展。二 巡查范围全区各级各类民营医院三、组织管理（一）区卫健局我局负责部署全区专

2、项巡查行动工作，成立以局分 管领导为组长，办公室、医政科、审批科、监督科、家发 科负责人为成员的专项巡查工作小组（见附件1）,做好辖区 民营医院巡查工作，对各医院巡查工作情况进行监督抽查, 对巡查发现的违法违规行为进行处理或移交相关部门处理, 总结全区巡查发现的问题，及时向市卫健委报告工作情 况。设立区级民营医院巡查线索收集邮箱、电话并向社会 公布，同时做好日常监管工作。（二）辖区各级各类民营医院各级各类民营医院负责积极配合巡查工作，对照巡 查内容 全面开展自查自纠，主动加强管理，对发现的问 题和隐患及时进行整改。四 巡查内容巡查内容主要包括机构设置、规范执业、运行管理、 疫情防控4个方面：（

3、一）医院规范设置情况1.医院命名巡查方式：实地查看、网络检索、调取医疗机构注册 系统信息。检查对象：医院医疗机构执业证书、医院网站和医院 悬挂的标牌。具体项目：（1）医院名称是否符合规定；（2）医院使用 的标识名称、宣传名称与执业证书登记名称是否一致。2 .医院诊疗科目设置巡查方式：实地查看、调取医疗机构注册系统信息。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：（1）医院实际执业地址与登记地址是否一致; （2）医院实际开设诊疗科目与登记科目是否一致；（3）是 否存在对外出租科室的情形。3 .医院设备设施巡查方式：实地查看、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：（1）医院实际开放

4、床位数量是否符合相应的 医疗机构基本标准；（2）医院是否对照医疗机构基本标准配 备相应的设备设施，相关设备是否可用。（二）医院规范执业情况4 .人员资质巡查方式：实地查看、资料审查、调取医务人员注 册系统信息、线索追踪。检查对象：医院管理部门、内部科室。具体项目：抽查不低于50人或不少于50%的在职医务 人员档案，查看相关人员是否具备相关执业资质，是否存 在医务人员挂证、人员信息与实际情况不符等情形。5 .医疗技术临床应用情况巡查方式：资料审查、病历核查、线索追踪、实地查 看、网络检索。检查对象：医院管理部门、内部科室、病历资料、管 理材料、技术目录、收费项目。具体项目：（1）医院是否开展限制

5、类技术临床应用并按 要求备案；（2）医院是否开展或变相开展禁止类技术临床应 用；（3）医院是否违规开展免疫细胞治疗、干细胞临床研 究和治疗；（4）医院是否违规开展孕妇外周胎儿游离DNA 产前筛查与诊断 技术、人类辅助生殖技术；（5）医院是否 组织或参与实施非法采供卵、代孕等行为。6 .药品器械巡查方式：实地查看、病历核查、线索追踪、患者访 谈、网络检索。检查对象：医院内部科室、药房、病历资料、收费项 目、医院患者。具体项目：（1）医院是否以医疗名义推广销售所谓“ 保健”相关用品；（2）抽查药品、耗材、器械、设备是否 在有效期，是否有假药、劣药；（3）毒、麻、精、放等特 殊药品的安全管理是否到位

6、。7 .服务行为巡查方式：病历核查、线索追踪、患者访谈、实地查 看、网络检索。检查对象：门诊、病历资料、收费项目、技术目录、 医院患者。具体项目：（1）医院是否存在以虚假诊断欺骗、诱使、 强迫患者接受诊疗和消费等违法违规行为；（2）医院是否存 在伪造医疗文书或票据的行为；（3）医院是否存在虚构医疗 服务、巧立名目、虚构项目等情形；（4）医院服务项目名称 与实际开展服务是否一致；（5）医院是否存在过度诊疗、过 度检查、过度用药等问题；（6）病历书写是否客观、真实、 准确、及时、完整、规范。（三）医院运行管理情况8 .制度建设巡查方式：资料审查、病历核查。检查对象：医院管理部门、处方材料、病历资料

7、。具体项目：（1）医院是否有医疗质量管理与控制工作制 度、病历质量管理制度、医疗技术应用管理制度、抗菌药 物分级管理制度、处方点评制度；（2）医院是否有医疗技术 临床应用管理目录、手术分级管理目录、医师技术档案； 医院是否对本机构医疗质量（安全）不良事件及管理缺 陷进行统计分析和持续改进；（4）医院是否有针对心跳骤 停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制; 开展助产技术服务的机构是否落实高危孕产妇专案管理。9 .医院感染管理巡查方式：实地查看、资料审查。检查对象：医院管理部门、相关科室或部门。具体项目：（1）医院是否按规定设立或指定分管医院 感染管理工作的部门；（2）手术室、血液透

8、析室、重症监 护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防 控是否符合要求；（3）医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重 点环节的医院感染防控是否符合规范。10 .院务公开巡查方式：实地查看。检查对象：院务公开材料。具体项目：（1）院务公开材料是否包括医院基本情况、 服务信息、行业作风建设情况、患者就医须知；（2）药品、 医用材料和医疗服务价格信息是否在显著位置可见。11 .互联网诊疗巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查。检查对象：医院管理部门、互联网医院系统。具体项目：（1）互联网医院是否与所在地省级监管平台 进行对接；（2）是否实施了第三级及以上信息安全等级保护; （3）是否对开展互联网诊

9、疗活动的医务人员进行了实名认证; （4）互联网诊疗活动是否做到全程留痕、可追溯。12 .宣传行为巡查方式：实地查看、网络检索、资料审查、线索追 踪。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院网站（含 公众号、微博、APP等，下同）。具体项目：（1）医院在各种报刊、广播、地方电视台、 网络、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布的医疗广 告是否符合医疗广告管理办法规定；（2）医院在自建网 站、公众号等自媒体上发布的宣传内容是否符合实际。13 .行风建设巡查方式：资料审查、线索追踪、患者访谈。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。具体项目：（1）医院是否按照医疗机构工作人员廉 洁从业九项准则建立院

10、内行风管理制度；（2）是否存在 收受、索要红包的现象；（3）医院是否建立投诉接待制度 并及时处理投诉纠纷。14 .后勤管理巡查方式：资料审查、员工访谈。检查对象：医院管理部门、内部科室、医院患者。具体项目：（1）医院是否有后勤保障管理组织、规章制 度与人员岗位职责；（2）医院后勤保障服务是否能够满足医 疗服务流程需要，水、电、气、物资供应等后勤保障是否 能满足医疗机构运行需要；（3）医院是否建立全院性医疗 值班体系，包括临床、医技、护理部门，以及提供诊疗支 持的后勤部门，是否明确值班岗位职责、人员资质和人数, 并保证常态运行；（4）医院是否实行医疗机构总值班制度, 总值班人员是否接受培训并考核

11、合格。（四）医院新冠肺炎疫情常态化防控工作情况15 .发热门诊设置。巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈。检查对象：发热门诊。具体项目：（1）发热门诊是否符合“三区两通道”要 求；（2）发热门诊是否具备独立完成发热患者检验检测的条 件；（3）抽查相关工作人员是否掌握发热患者处置流程。16 .疫情常态化防控措施巡查方式：实地查看、资料审查、员工访谈、患者访 谈。检查对象：发热门诊、门诊、内部科室、医院管 理部门。具体项目：（1）医院是否存在违规接诊发热患者的情形; （2）医院工作人员是否按要求规范使用防护装备；（3）消毒 用品是否按需求配备到指定位置；（4）就医患者是否存在扎 堆聚集现象；（5

12、）住院患者是否持核酸检测阴性证明住院； 陪护人员是否相对固定、进行核酸筛查、不随意进出病 房；（7）医院工作人员是否开展定期核酸检测和日常健康监 测等；（8）医院诊室和病房是否开窗通风或设有新风系统, 是否设置缓冲病房；（9）医院是否围绕新冠肺炎病例发现、 报告、院感防控、医务人员个人防护等流程进行全员培训 和演练。五、工作安排（一）组织部署阶段（202X年5月）我局结合“民营医院管理年”和医疗乱象专项治理 等工作明确巡查工作安排，规划部署辖区内专项巡查行 动工作，设立民营医院巡查线索收集平台、邮箱或电话并 向社会公布。我局指定专人负责相关工作，并于202X年5 月18日前将工作安排及工作联系

13、人名单报市卫健委。（二）自查自纠阶段（202X年5月-7月）各级各类民营医院对照巡查内容进行全面自查自纠， 对发现的问题和风险点即知即改。对自查发现严重问题 且无法解决的，要主动歇业整改或注销机构并向其医疗 机构执业许可证发证的卫生健康行政部门报告。（三）实地巡查阶段（202X年8月-11月）我局组建巡查工作组，采用听取汇报、列席会议、 查阅资料、调查访谈、实地查看、线索追踪等方式发现 问题，及时研究解决。我局按照“谁发证、谁巡查”的原 则，实现辖区内二级以上民营医院和50张床位以上民营 医院专项巡查全覆盖，50张床位以下的民营医院进行抽 查。同时是对群众举报线索处理、既往交办任务完成情 况进

14、行检查。（四）总结交流阶段（202X年12月-2023年2月）我局对辖区巡查工作进行总结，通报巡查发现的典型 案例，提炼巡查工作经验，并于202X年12月5日前向市卫 健委报送202X年度工作总结和民营医院巡查处理情况汇总 表（见附件3）。六 工作要求（一）切实提高认识，加强组织领导。各级各类民营 医院要充分认识专项巡查行动对于保障人民群众健康权 益，促进民营医院健康有序发展的重要意义，将专项巡 查行动工作纳入医院重点工作。（二）聚焦突出问题，做到立行立改。各级各类民营 医院要对照巡查方案提出的任务要求，全面加强院内管 理并开展自查，查找工作中存在的主要不足和风险隐患。我局在巡查工作中将坚持问题导向，聚焦人民群众不满意 的问题，聚焦行业作风问题多发领域，聚焦群众深恶痛 绝的“微腐败”等方面，着力推动问题整改，建立整改 台账，坚持边查边改、立行立改。（三）做好经验总结，探索长效机制。我局将对专项 巡查行动工作情况进行及时总结，不断规范巡查工作程 序，完善巡查工作制度和工作机制，通过巡查工作分析民 营医院建设发展中存在的问题和薄弱环节，将巡查工作 和机构校验、等级评审等工作结合起来，进一步优化民 营医院管理长效机制。