最新：坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识.docx

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1、最新:坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识坏死性软组织感染（necrotizing soft tissue infections , NSTlS）是由病原 微生物感染导致皮下组织、筋膜或（和）肌肉坏死的一类疾病。NSTlS起 病急、病情进展快，致死致残率高。为了进一步规范NSTIs的临床诊疗, 中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会、中国急诊专科医 联体、中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会、中国医师协会急救 复苏和灾难医学专业委员会和浙江省医学会灾难医学分会组织我国急诊 医学科、感染科、烧伤/创伤外科、创面修复科等学科的专家组成编写委员 会，结合国内外最新进展和临床诊疗经验，制

2、定本共识。1流行病学据报道，每年皮肤软组织感染的急诊就诊人数约540-840万，其中 12%40%患者需住院治疗，0.7%需收住监护室1,2,3。NSTIS发病率在 （1.1-15.5）/10 万人不等4,5,6,病死率为 15%29%5,7,8,9 , 21 %肢 体患者需要接受截肢手术8。易患人群包括高龄（年龄60岁）酗酒、 肥胖、糖尿病、慢性肝病、慢性肾病、使用免疫抑制剂或免疫功能低下、 长期卧床等患者6,10,11,12,13,14,15,16,17。NSTIs常见的诱发因素为 皮肤软组织开放或闭合性损伤（挤压伤、肌肉拉伤等）口8,19。2分类NSTIs可根据解剖部位、感染深度以及病原

3、学进行分类。根据解剖部位, 可分为头颈部NSTlS、肢体NSTIss胸/腹部NSTIs （如MeIeney协,同坏 疽）和会阴/肛周NSTIs （如FOUrnier坏疽）o其中，肢体NSTIs发生率 约占70% ,且下肢多于上肢发病16,20。根据感染深度可分为皮下组织 （坏死性蜂窝织炎筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）感染。NSTIs根据病原学可分为四型21 : I型为混合菌感染，由需氧菌和厌氧 菌的混合感染所致，多见于老年人和患有基础疾病的患者10,22 ; II型是 由单一病原体感染引起的，最常见为A族溶血性链球菌（group A Streptococcus pyogensz GA

4、S ）,其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureusz MRSA ）,可见于健康 人群以及任何年龄段的患者10,22,23 ; In型是由创伤弧菌等海洋菌群引 起的感染，多见于亚热带地区，发病诱因多为生食带菌海产品、破损创口 接触带菌海水和被海洋生物刺伤或割伤20,24,25 ； IV型则是由真菌感染 引起的，多见于长期使用激素、免疫抑制等免疫力低下的患者26,27。3病理生理机制NSTIs常见有两种起病过程：一种是当有皮肤或黏膜完整性破坏时，致病 菌自外部侵入并在组织内增殖10；另一种是深部的、非穿透性组织损伤， 如

5、肌肉拉伤、扭伤或血肿刺激白细胞浸润和肌原细胞激活，细菌由血行播 散至受伤部位28。病原体激活病原相关分子模式免疫信号通路，刺激多 种炎性介质释放,一方面可直接损伤组织,导致组织细胞死亡;另一方面 可诱导血小板/白细胞聚集使毛细血管闭塞和内皮细胞损伤,导致组织液渗 出引起肿胀和皮肤红斑29。肿胀和红斑向周边扩散引起水泡和皮肤湿疹 样改变，并使致病菌向深层感染。大量血管逐渐受压致缺血，直至血管闭 塞导致各层组织缺血性坏死30 04临床表现NSTIs患者可没有外伤病史，自发性或隐源性感染患者往往早期皮肤症状 并不明显，病程晚期才会出现皮肤表现。早期临床表现更缺乏特异度，可 仅在局部皮肤出现肿胀、红斑

6、、疼痛、发热,早期出现的创面剧烈疼痛与 皮肤损伤程度并不一致，后期因感觉神经末梢被破坏，感觉出现迟钝并逐 渐转为麻木31。随病情进展，局部症状明显，并可出现小水泡或血泡 32,33,当出现组织缺血性坏死时，可出现皮肤大片瘀斑、张力升高、水 泡或血泡融合、坏死破溃、皮下捻发音、皮肤发黑或呈暗红色，病灶范围 扩大蔓延10,20,34,35o 一项系统评价与Meta分析检索19802013年 9个病例系列研究共计1 463例NSTlS患者,NSTIs早期出现肿胀81% 疼痛（79% X红斑（71% ）和发热（44% ） 20 o 一项前瞻性研究纳入 急诊科2015年4月至2018年8月187例NST

7、Is患者，出现浆液性大疱 患者占18.7% ,出现出血性大疱占21.9% ,这两组与无大疱患者相比更容 易出现皮肤坏死和休克,且出血性大疱患者截肢率发生最高36。严重的NSTIs患者可出现多脏器功能衰竭，全身症状除发热、心动过速、 低血压、休克等表现外，也可出现呼吸急促、呼吸困难、少尿、无尿、黄 疸等相应脏器损伤的表现6,14,37。回顾性分析34例创伤弧菌脓毒症患 者，30例（88.2% ）48 h出现休克，21例（61.8% ）出现ARDS , 26例（76.5% ）出现急性肾功能不全，病死率达47.1%380推荐意见1 : NSTIS早期可表现为肿胀、疼痛、红斑和发热等。出现血泡、 瘀斑

8、、皮肤发黑等表现提示病情严重。（I/A, 一致率:100%）5辅助检查5.1 实验室检查NSTlS实验室检查可出现白细胞计数、C-反应蛋白、降钙素原升高等，随 着病情进展可出现血乳酸升高、代谢性酸中毒和器官损伤标志物升高 39,40,41,42。研究表明，NSTIs可有血清肌酸激酶（casein kinase , CK ）水平升高43,44。一项多中心前瞻性队列研究共计纳入311例皮肤 软组织感染患者，发现血栓调节蛋白（thrombomodulin , TM）对NSTIs 和非坏死的皮肤软组织感染具有较好的区分能力，其AUC为0.95 （特异 度89% ,敏感度92% ,浓度阈值为7 567

9、pg/mL ） 45o在实验室指标 联合应用方面，2004年Wong等46提出了 LRINEC评分表（表4 ）诊 断NSTls。LRlNEC评分6分提示可能存在坏死性筋膜炎。一项系统评价 和荟萃分析纳入23项研究（n = 5 982 ）显示，LRINEC评分6对于诊断NSTIs的敏感度为68.2% ,特异度为84.8%47o此外，一项在急诊科开 展的前瞻性和观察性队列研究对比106例坏死性筋膜炎患者和825例蜂 窝组织炎患者，LRINEC评分6分诊断NSTIs敏感度仅为43% ( 95%CI 为 34%53% ), B州生预测值为仅 25% ( 95%CI 为 20%30% ) 48o 另 有

10、研究系统性回顾了 20042014年文献，纳入846例患者，LRINEC评 分确诊的 PearSon 相关系数 r=0.637 (P=0.011) , AUC 为 0.92749。除 LRINEC评分外，改良LRINEC评分、SIARI评分或NAS评分虽然在个别 学者研究中报道对于早期诊断NSTIs有一定作用，但其有效性仍待评估 31z50z51o血培养、病灶处组织液培养、坏死组织培养、宏基因组学如 mNGS可用于病原学检查,但各类病原学检查的优劣性尚无大样本临床研 究证据52。推荐意见2 :推荐采用LRINEC评分用于NSTIs的早期识别，血清肌酸激 酶(CK)和血栓调节蛋白(TM )可用于

11、NSTIs的辅助诊断。(口/A , 一 致率：96.9% )5.2 影像学检查各类影像学检查在诊断NSTIs中具有不同的特点和优势，临床上可结合患 者病情灵活选择应用。NSTIs患者的MRI检查可表现为增厚筋膜异常信号强度存在非增强部分、 深筋膜广泛受累、病变累及三个或以上隔室等53,54,55。CT可呈现皮下 组织中的气体影、筋膜水肿增厚、软组织间隙内炎性渗出等,而在增强CT 下可表现出强化不均匀或不强化47,56,57,58,59。对于深部感染的患者 如眼眶周围NSTIss颈部NSTIss Fournier坏疽等，CT更具优势，但不 能因为上述检杳而耽误早期复苏治疗及外科处置。床旁超声是初

12、步临床决 策的辅助手段，具有诊断NSTIs的良好的特异度和敏感度60。一项荟萃 研究检索867项研究最终纳入包括2项前瞻性研究和1项回顾性研究共 221例患者显示，床旁超声诊断NSTIs的敏感度为85.4%100% ,特异 度为44.7%98.2% ,并被认为是初步临床决策的辅助手段61。6手术探查与组织学检查手术探查是公认的诊断NSTIs金标准。对于高度怀疑的患者，可对病变部 位行手术探查，探查过程中先行手指试验。手指试验阳性即在可疑区切开 2 cm左右深达深筋膜的切口，若切口未见明显出血、各层软组织脆弱且 阻力小、手指沿组织间隙可轻易将皮肤与筋膜组织分离及渗出恶臭液体 62 0手指试验阳性

13、的患者可进一步在行床旁切开减压术或手术清创术, 术中可观察到创面渗液、切开创面出血不明显、可见灰色的坏死组织、筋 膜液化坏死等改变63。组织病理可辅助NSTIs诊断，病理学主要表现包括镜下大疱、严重的筋膜 炎症、筋膜坏死，次要表现有肌肉水肿、严重肌肉炎症、肌肉坏死、毛细血管血栓形成和血管炎64,65,66。推荐意见3 :手术探查阳性是NSTIs诊断的金标准，对于局部皮肤出现水 泡或血泡、红斑或瘀斑、坏死破溃、皮下捻发音、皮肤发黑或呈暗红色等 改变的患者应尽早开展。（I/A , 一致率:100%）7诊断、分期与鉴别诊断7.1 临床诊断出现以下NSTlS的临床表现之一 :（1 ）皮肤软组织明显肿胀

14、疼痛、进展的 水泡或血泡。（2 ）大片红斑或瘀斑、皮肤坏死、皮下捻发音。（3 ）与体征 不成比例的、逐步加重的严重疼痛或临床表现进展迅速。并满足以下任意 一条：（1 ） CK或TM升高；（2 ） LRINEC评分6分；（3 ）软组织水肿、 积气、积液等影像学表现。7.2 确诊满足如下1条：（1 ）手术探查阳性；（2）组织病理学提示NSTIso7.3 分期和严重程度NSTlS前期：有组织感染表现如局部皮肤可出现肿胀、红斑、疼痛、发热等，但不满足NSTIs临床诊断标准。NSTIs期：满足NSTIs临床诊断标准或确诊标准。NSTI按照严重程度可分为轻症NSTIs和重症NSTIso NSTIs患者出现

15、血 流动力学不稳定和(或)SOFA评分2分为重症NSTIs67o7.4 鉴别诊断(1 )深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT ):急性下肢DVT 表现为患肢突发肿胀、疼痛、水肿、皮温升高等，严重者出现剧痛、极度 肿胀，皮肤青紫，足背动脉搏动消失，静脉超声、CTVs静脉造影可明确 68。(2 )动脉栓塞：出现“5P”征，即疼痛、麻痹、苍白、无脉和感觉异常。 肌肉压痛特别是腓肠肌压痛是进展型缺血的体征，周围血管搏动消失。血 管超声、CTAs动脉造影检查可明确。(3)隐翅虫皮炎：是隐翅虫体液毒素与人体皮肤接触引起，好发颈部、 唇周,前臂内侧,四肢裸露部位。表现为红斑

16、、肿痛、局部瘙痒、皮肤水 肿。重度患者也可出现皮疹，脓疱，溃疡，肢体坏死表现。(4)与其他炎性或非炎性的皮炎相鉴别。8治疗NSTIs病情进展快，早期治疗关乎患者预后。对于具有高危因素的NSTIs 前期患者，应积极治疗以防其向NSTIs发展。同时动态评估治疗反应，及 时识别NSTIs ,强调早识别、早诊断、早治疗。8.1 早期评估与处置NSTIs前期症状不典型容易误诊漏诊。对怀疑NSTIs患者快速筛查评估。快速筛查评估可应用“Double-SR”快速筛查评分表(见表6 ),包括易患 人群(susceptible person )、快速生命体征评估(rapid vital sign assessment 严重