最新日间手术麻醉指南2023.docx

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1、最新日间手术麻醉指南2023摘要日间手术的发展对麻醉管理提出了挑战，为了规范日间手术麻醉管理，中 华医学会麻醉学分会成立日间手术麻醉指南专家组，结合日间手术麻醉国 际指南和国内外日间手术麻醉发展现状，依据循证医学证据方法，制订了日间手术麻醉指南。本指南涵盖了日间手术定义、日间手术体系、日 间手术患者选择标准、术前预康复、麻醉前评估、麻醉前准备、麻醉中监 测、麻醉方式、日间手术麻醉后管理等9个部分内容，共26条推荐意见， 旨在更好地指导日间手术麻醉临床实践，规范日间手术围手术期管理。1909年英格兰小儿外科医师Nicoll 1 首次提出日间手术的概念，同期 美国WaterS医师开展成人日间手术。

2、日间手术具有提高床位周转率、缩 短住院时间、提高医疗资源使用效率、降低住院费用等优势2 o随着外 科技术的进步、微创外科的兴起、麻醉学的发展和医疗管理能力的提升, 日间手术在发达国家得到迅速发展,已成为一种安全、高效、经济的手术 管理模式。我国于21世纪初开始开展日间手术，近年来国内日间手术数 量迅速增长3-4, 2019年中国日间手术达145.0万台次，占择期手术 比例的13.2%。2019年，日间手术占择期手术比例被纳入国家卫生健康 委员会三级公立医院绩效考核体系，标志着我国日间手术发展进入了一个 新阶段5-6 o日间手术对麻醉管理提出了更高要求，2016年中华医学会麻醉学分会制 订了日间

3、手术麻醉专家共识2 o随着国内日间手术取得长足进步， 日间手术的复杂性不断增加，国内外日间手术麻醉和围手术期管理理论和 临床实践内容日益丰富，中华医学会麻醉学分会特组织国内麻醉领域专家 制订了日间手术麻醉指南。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴 定和医学责任认定依据，仅供开展日间手术医疗机构的麻醉专业人员和从 事日间手术相关的医护人员参考。本指南证据和推荐意见的评价方法采用评估、制定和评价(grading of recommendations assessment , development and evaluation , GRADE )工作组制定的GRADE分级。一、日间手术定义不同国家

4、和医疗保健系统日间手术定义有所不同。世界日间手术协会将日 间手术定义为患者入院、手术和出院在1个工作日内完成的手术，不包括 门诊手术9 o英国75%以上的择期手术患者都是在手术当日出院，英国 日间手术麻醉指南提出需要在医院过夜的手术不属于日间手术范畴，美国 日间手术包含23 h住院患者10 o中国日间手术合作联盟定义日间手 术为：日间手术指患者入院、手术和出院在1个工作日(24 h )之内完成 的一种手术模式，不包括在诊所或医院开展的门诊手术。2022年国家卫 生健康委员会发布了医疗机构日间医疗质量管理暂行规定，日间医疗 是指在24 h内完成住院全流程诊疗服务的医疗服务模式，属于住院服务 的组

5、成部分11 L推荐意见1 :日间手术指患者入院、手术和出院在1个工作日（24 h ）之 内完成的一种手术模式，不包括门诊手术。（推荐级别：1 A）二、日间手术体系中国医疗机构日间医疗质量管理暂行规定对开展日间医疗服务的医疗 机构、人员、设施、制度和流程提出了明确的要求11 1安全实施麻醉 的国际标准提出在进行麻醉和麻醉恢复的任何地方都应提供标准中要求 的设施和设备12 O麻醉科质量控制专家共识（2021年）提出开展日 间手术的医疗机构应当遵守麻醉科质量控制相关要求13o医疗机构需 要提供符合法规要求的医疗资源用于开展日间手术及麻醉。推荐意见2:开展日间手术应当配备满足日间手术所需要的医疗资源，

6、包 括相对固定的日间手术室、麻醉后恢复室、医疗床位、设备设施和医务人 员。（推荐级别：1BI推荐意见3:医疗机构应制定日间手术服务相关的工作制度，建立合理的 日间手术临床路径。包括医护人员培训制度、具备资质的麻醉科医师和外 科医师的审核授权管理制度、日间手术患者遴选、术前评估、麻醉方法、手术方法、术后恢复、随访流程、日间医疗应急预案和病案管理制度。（推荐级别：1B）三、日间手术患者选择标准1.外科手术种类：影响围手术期患者预后的手术相关因素主要有手术创伤 程度、手术时间、潜在的出血量和输血需求、是否使用口服镇痛药和（或） 局部/区域麻醉技术控制出院后疼痛、术后肠外治疗在内的特殊术后护理需 求1

7、4 o手术时间是预后的一种重要因素，日间手术时间的限制仍然存 在争议，但手术创伤不疆是预后最重要的决定因素。行腹腔或胸腔的小司 手术应尽可能采用微创手术技术。预计大量失血、围手术期大量液体丢失、 口服镇痛药和区域麻醉技术不能有效控制术后疼痛、术后需要长时间专业 护理的手术不适合日间手术14-18 0推荐意见4:推荐选择对机体生理功能干扰小、预计出血量少和术后并发 症少的手术实施日间手术。（推荐级别：1B）2.患者因素和社会因素：大多数外科手术都可以考虑实施日间手术10 0 近年来中国日间手术种类不断增加，2022年国家卫生健康委员会日间 手术推荐目录推荐的日间手术种类已达708种15 O虽然研

8、究显示日 间手术术后并发症发病率和病死率很低，但仍存在风险。围手术期风险来 源于手术、麻醉和患者因素之间复杂的相互作用16。各医院应综合考 虑其医疗场所、设备条件、医疗水平及患者情况等多方面因素17 ,在 确保日间手术患者安全和医疗质量的前提下，因地制宜地开展日间手术。筛选患者的目的是确定适合日间手术的患者18 。适合日间手术的患者 一般应符合以下条件：(1 )美国麻醉医师协会(ASA) I、II级患者；ASA In级、并存疾病稳定在3个月以上的患者，经过严格评估及准备优化亦可 接受日间手术；(2)预计患者术中及麻醉状态下生理功能变化小；(3 )预 计患者术后呼吸道梗阻、剧烈疼痛及严重恶心呕吐

9、等并发症发生率低；(4 ) 患者和家属愿意接受日间手术，具备必要的出院后护理条件及陪护。麻醉和外科的进步使得患有复杂疾病患者亦能安全地接受日间手术，存在 手术绝对禁忌证的患者、手术和(或)麻醉相关并发症增加的患者不适合 日间手术。年龄本身不应单纯作为日间手术的限定因素，65岁以上的老龄 患者能否进行日间手术，应结合手术分级、部位、患者自身情况、麻醉方 式、并存疾病严重程度和控制情况综合判断。并存疾病是影响日间手术患者选择的一个重要因素，患者并存疾病与术后 并发症增加相关。肥胖、慢性阻塞性市疾病、短暂性脑缺血发作/卒中史、 高血压、心脏病、糖尿病、终末期肾脏疾病、慢性阿片类药物使用、恶性 高热病

10、史、手术时间延长是术后早期发病率和死亡率的独立危险因素14 0 下列情况一般不建议行日间手术与麻醉：(1 )全身状况不稳定的ASA m W级患者;(2)高危儿或矫正胎龄60周；(3 )估计术中失血多和手术 创伤较大的患者；（4）因潜在或已并存的疾病可能会导致术中出现严重并 发症的患者（如恶性高热家族史、过敏体质者等）；（5 ）近期出现急性上 呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态者；（6）经评估为困难气道者； （7）估计术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暂停 综合彳IH obstructive sleep 叩nea syndrome ,OSAS ）患者。STOP-BANG 筛查量

11、表是筛查OSAS患者的常用工具,可以识别出大多数OSAS高危患 者（表3 ） 19-20 ； （ 8 ）吸毒、滥用药物者；（9 ）心理障碍、精神疾病 及不配合的患者；（10）患者离院后24 h无负责任成年人陪护。推荐意见5:推荐由麻醉科医师和外科医师共同评估筛选适合日间手术的 患者。（推荐级别：1B ）推荐意见6:合并严重疾病、病情不稳定、进一步治疗不能改善的患者， 不推荐实施日间手术。（推荐级别：1B ）四、术前预康复通过术前预康复系列优化措施，主要包括体能锻炼、营养支持和心理干预, 可以增强患者手术耐受力，减少术后并发症，加速术后康复21 O术前 预康复能有效降低日间手术取消率及术前等待的

12、时间。预康复利用手术前 的等待时间来优化高危患者的身体、代谢和心理健康，可使体弱、合并基 础疾病及老年患者明显获益22 o老年、癌症、衰弱、营养不良或基础 疾病较多的患者经过术前预康复，增强心肺储备功能、增加能量和营养储 备，改善营养不良或肌肉减少症，可以增加实施日间手术的几率。推荐意见7:建议采用术前预康复优化患者术前生理储备功能，改善患者 器官功能，降低术后并发症，加快术后康复。（推荐级别：2B ）五、麻醉前评估1 .评估方法：充分的术前评估和准备是保障患者安全不可缺少的措施，所 有需要麻醉的日间手术患者均应在麻醉科门诊开展麻醉前评估,评估围手 术期风险，防止高风险患者进入日间手术流程，优

13、化术前健康状态，降低 日间手术风险和因麻醉原因导致的手术延期或手术当日取消23 o手术 当日麻醉科医师应在麻醉开始前对患者进行再次评估。推荐意见8:推荐所有需要麻醉的日间手术患者在麻醉科门诊进行术前评 估。（推荐级别：1 A）2 .评估主要内容：评估内容与住院手术患者相同，包括病史、体格检查、 辅助检查24-25 o病史和体格检查仍然是术前风险评估的关键因素。日 间手术麻醉前评估，尤其要注意辨别患者术中可能出现的特殊麻醉问题, 包括困难气道、恶性高热易感者、过敏体质、肥胖症、血液系统疾病、心 血管系统疾病、呼吸系统疾病以及胃肠反流性疾病等。对ASA分级 HI级 的患者,应利用代谢当量(meta

14、bolic equivalent, MET )等工具综合评 估患者心肺功能及对手术、麻醉的耐受能力。3 .术前检杳:日间手术麻醉术前必需的检杳内容应与住院患者检杳项目一 致。各项检验、检查均应在手术前完成，检查后患者病情发生变化，术前 应复查能反映病情变化的检验、检查项目。对于有并存疾病的患者,在仔 细评估病情的基础上安排合理的术前检查，必要时请相关专科医师讨论。推荐意见9:推荐根据患者年龄、合并疾病、手术种类和麻醉方式等选择 日间手术麻醉所需要的术前检查项目。(推荐级别：1B )六、麻醉前准备日间手术麻醉前准备主要包括：(1 )明确患者可能的麻醉与手术相关的危 险因素，检查并存疾病是否得到最

15、佳治疗，优化患者的器官功能；(2)提 供手术预约信息，告知患者和家属日间手术流程、麻醉及手术注意事项, 重要信息应以书面形式提供；(3)术前健康教育，普及日间手术及麻醉相 关医学知识，减轻患者对麻醉与手术风险的担忧26-27 ;(4)签署麻醉 与手术知情同意书等医疗文件。应缩短术前禁食时间，一般术前8 h内禁食固体食物，术前2 h内禁饮。 胃肠道动力障碍(如胃肌轻瘫、病态肥胖症、胃肠道梗阻、食管裂孔疝、 胃食管反流病等）的患者术前仍需延长禁食禁饮时间。大量证据表明在择 期手术前2 h适量口服透明液体是安全的28 o对于无误吸风险增加的 患者，建议术前2 h 口服清饮料（包括清水、糖水、无渣果汁

16、、碳酸类饮 料、清茶及黑咖啡，但不包括酒精类的饮品）29-30 ,有助于降低患者 口渴和饥饿等不适。术前24 h 口服12.5%碳水化合物饮品（400 ml） 可降低围手术期胰岛素抵抗的发生率（糖尿病患者除外）31 o使用苯二 氮草类药物作为麻醉前用药可延长日间手术患者总体恢复时间32 0明 显焦虑、迷走张力偏高等患者可酌情使用麻醉前用药。推荐意见10 :推荐对日间手术患者进行术前健康教育，普及日间手术和麻 醉相关知识，减轻患者焦虑。（推荐级别：2C）推荐意见11 :推荐无特殊禁忌证日间手术患者术前8h内禁食固体食物, 术前2 h内禁饮。（推荐级别：1A）推荐意见12旧间手术患者不推荐常规使用镇静催眠类药物和抗胆碱药物 作为麻醉前用药。（推荐级别：1C）七、麻醉中监