最新细菌性痢疾诊疗方案（2023）.docx

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1、最新细菌性痢疾诊疗方案(2023 )细菌性痢疾(Bacillary dysentery )简称菌痢，是由志贺菌属(ShigeHa)引起的一种 肠道传染病，又称志贺菌病(Shigellosis ),是全球范围内引起人类腹泻的主要病因之一， 是欠发达以及发展中国家儿童感染性腹泻致死的主要病种，发展中国家的罹患水平明显高 于发达国家。菌痢是中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病。为进一步规范 菌痢临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。一、病原学志贺菌属于肠杆菌科，志贺菌属。菌体短小，无芽泡，无荚膜，无鞭毛，有菌毛，革 兰染色阴性，兼性厌氧。根据生化反应和O抗原的不同，志贺菌

2、属分为4种血清群：痢疾 志贺菌(S.dysenteria , A群)、福氏志贺菌(S.flexneri , B群)、鲍氏志贺菌(S.boydii , C群)、宋内志贺菌(S.sonnei , D群)。不同血清群感染引起的临床表现严重程度不一， 痢疾志贺菌最为严重，可引起中毒型痢疾，而宋内志贺菌与鲍氏志贺菌感染致泻的症状则 较轻。福氏志贺菌感染后较易转为慢性。我国以福氏和宋内志贺菌占优势。志贺菌可以产 生内毒素和外毒素。内毒素引起全身反应如发热、毒血症及休克等。外毒素又称志贺毒素， 有肠毒性、神经毒性和细胞毒性。志贺菌生存能力较强，最适生长温度为37,最适PH 为7.27.4 ,对理化因素的抵抗

3、力较其他肠杆菌弱，对紫外线、高温和常用化学消毒剂敏 感。二、流行病学(-)传染源。患者和带菌者是主要传染源。(二)传播途径。主要经消化道传播。通过手、食物和水等经口摄入感染，也可通过接触患者或带菌者 的生活用具而感染。（三）易感人群。人群普遍易感。学龄前儿童和青壮年为高发人群。儿童、老年人和营养不良者较易出 现重症和死亡。部分成人感染后可无症状。病后可获得一定的免疫力，但持续时间短。不 同血清群间无交叉保护性免疫。三、发病机制志贺菌进入下消化道侵入结肠黏膜上皮细胞，进入固有层繁殖、释放毒素，进而引起 肠黏膜炎症反应，固有层毛细血管及小静脉充血，炎症细胞浸润，血浆渗出，进而导致固 有层小血管循环

4、障碍引起上皮细胞变性、坏死。坏死的上皮细胞脱落后可形成小而浅的溃 疡，因而出现腹痛、腹泻、脓血便。直肠壁受炎症刺激出现里急后重感。内毒素入血引起 发热和毒血症状,并释放血管活性物质引起微循环障碍、血浆外渗,进而引发感染性休克、 DlC及重要脏器功能障碍，临床表现为中毒性菌痢。脑组织出现微循环障碍则发生脑水肿 甚至脑疝。极少数患者因外毒素导致上皮细胞损伤，引发凝血障碍、肾微血管病变及溶血 后血红蛋白堵塞肾小管引起溶血性尿毒症综合征。四、病理改变菌痢的肠道病变主要发生于结肠，以直肠、乙状结肠最常见，严重者可累及整个结肠 及回肠末端。急性期的病理变化为急性卡他性炎症，弥漫性纤维蛋白渗出。早期黏液分泌

5、 亢进，黏膜充血、水肿、中性粒细胞和巨噬细胞浸润，可见点状出血，肠腔内黏液血性渗 出液。病变进一步发展，肠黏膜浅表坏死，表面有大量的黏液脓性渗出物。渗出物与坏死 组织、炎症细胞、红细胞及细菌一起形成特征性的假膜。约一周左右假膜脱落，形成大小 不等、形状不一的地图状浅表溃疡，溃疡多限于黏膜下层，肠穿孔和肠出血少见。中毒 型菌痢可引起微循环障碍、脑组织水肿及神经细胞变性等。慢性菌痢可见肠壁慢性炎症细 胞浸润和纤维组织增生，乃至瘢痕形成，严重者可致肠腔狭窄。肠黏膜可因过度增生而形 成息肉。五、临床表现(-)一般表现。潜伏期17天，多为12天。1.急性菌痢。根据毒血症及临床症状严重程度,分为四型。(1

6、 )轻型：全身中毒症状轻，可无发热或仅低热。表现为急性腹泻，大便次数及量 少,脓血便少见。可有轻微腹痛，里急后重较轻或缺如。病程3 7天。(2 )中型：起病急骤，畏寒发热，体温可达39。C以上，伴头痛、乏力、食欲减退， 数小时后出现腹痛、腹泻、里急后重等肠道症状。排便初为稀便，后转为黏液脓血便。排 便次数较多，可达10余次/天。可有左下腹压痛。病程1 2周。(3)重型：除上述腹泻症状外，出现严重腹胀及中毒性肠麻痹，严重失水可引起外 周循环障碍，出现心、肾功能不全。多见于老年、体弱、营养不良者。(4 )中毒型(或暴发型)：起病急骤，以高热、休克、惊厥和神志障碍为主要表现。 初期腹泻症状轻或缺如。

7、多见于2 7岁儿童，病死率高。按临床表现分为三型：a休克型(周围循环衰竭型)。以感染中毒性休克为主要表现，可致多脏器功能衰竭。b脑型(呼吸衰竭型)。以脑水肿、脑疝为主要表现，可致中枢性呼吸衰竭。c混合型。兼有休克型和脑型的表现,可迅速出现呼吸衰竭及循环衰竭,病死率高达90% 以上。2.慢性菌痢。反复发作或迁延不愈2个月以上。(二)并发症。1 .溶血性尿毒症综合征。多见于婴幼儿。临床表现为溶血性贫血、血小板减少、肾功能不全。偶有中枢神经系 统症状，如癫痫样发作、昏迷等。2 .反应性关节炎。多见于膝、踝、肘、腕等关节，表现为肿胀、疼痛，为变态反应所致。3 .赖特尔综合征(Reiter Syndro

8、me ) o表现为眼炎、尿道炎和关节炎，其中眼炎及尿道炎于数天至数周内消失，关节炎症状 可长达数月至数年。HLA-B27阳性者发生率高。4 .其他。少数儿童患者可发生肠套叠、中毒性巨结肠；孕妇病情严重的可致流产或早产；慢性 菌痢可并发营养不良、贫血、维生素缺乏症及神经官能症等。六、实验室检查(-)常规检查。急性期血白细胞计数轻至中度增高，多在(1020 ) 10 9/l ,以中性粒细胞为主， 慢性菌痢可有贫血。粪便外观多为黏液脓血便，粪质少或无，镜检可见白细胞、脓细胞及 少量红细胞，如有吞噬细胞更有助于诊断。(二)病原学检查。1 .细菌培养：粪便培养到志贺菌。为提高细菌培养阳性率，应在抗菌药物

9、使用前取 粪便脓血黏液部分或肛拭子,及时送检。2 .核酸检测：PCR等方法检测志贺菌核酸阳性。(三)结肠镜检查。一般用于慢性菌痢，特别是需要与其他炎症性肠病或肿瘤相鉴别时。肠镜下可见结肠 黏膜充血、水肿及浅表溃疡，黏膜可呈颗粒状或有息肉增生；刮取黏液性分泌物送检。必 要时可取活检做病理检查。七、诊断根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。(-)疑似病例。腹泻，有脓血便、黏液便、水样便或稀便，伴里急后重，尚未确定其他原因引起的腹 泻者。（二）临床诊断病例。同时具备以下3点：1 .有不洁饮食和（或）与菌痢患者接触史；2 .具有菌痢的临床表现；3 .粪便常规检查白细胞或脓细胞215

10、个扃倍视野，可见红细胞、吞噬细胞。（三）确诊病例。疑似病例或临床诊断病例粪便培养到志贺菌或志贺菌核酸检测阳性。八.鉴别诊断（）急性菌痢。需与急性阿米巴痢疾、其他细菌或病毒引起的感染性腹泻（如侵袭性大肠埃希菌肠炎、 空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、诺如病毒肠炎等）、细菌性食物中毒等相鉴别，粪便培 养或核酸检出相应病原体有助于鉴别。（二）慢性菌痢。需与慢性阿米巴痢疾、结直肠癌、慢性血吸虫病及溃疡性结肠炎相鉴别，确诊依赖于 病理、结肠镜检查或特异性病原学检查。（三）中毒型菌痢。1 .休克型：需与其他细菌引起的感染性休克相鉴别，血及粪便培养检测出不同致病 菌有助于鉴别。2 .脑型：需与流行性乙型脑炎（简

11、称乙脑）相鉴别。乙脑意识障碍及脑膜刺激征明 显，循环衰竭少见，脑脊液可有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM阳性可资鉴别。九、治疗（-）一般治疗。1 .应实施消化道隔离，临床症状消失、便培养连续2次(间隔24小时)阴性后可解 除隔离。2 .以流食为主，忌食生冷、油腻及刺激性食物，出现脱水征象时，及时补液，以口服 补液为主，不能口服者需静脉补液。3 .发热以物理降温为主，体温超过38.5。C可应用退热药物治疗，如对乙酰氨基酚、布 洛芬等；如出现剧烈腹痛，可使用解痉止痛类药物，如颠茄片、山苴若碱、阿托品等。(二)病原治疗。选择药物需结合本地流行株药敏结果，首选口服抗菌药物，严重病例可静脉给药，疗

12、 程35天。常用抗菌药物包括以下几种：1 .氟Hl诺酮类药物：环丙沙星、左氧氟沙星等。环丙沙星500mg ,口服，2次/天; 0.4g ,静脉滴注，每12小时一次。左氧氟沙星500mg ,口服，1次/天。在与监护人充分 沟通并签署知情同意书的情况下，儿童可使用环丙沙星：每日1O15mgkg ,分3次口 服。2 .磺胺类：复方磺胺甲嚼座(TMP-SMZ ),成人：160/80Omg ,口服，2次/天; 儿童：2月以下婴儿禁用，2月以上体重40kg以下婴幼儿(4-8)(2040) mg/kg , 口服，2次/天。体重40kg的小儿用量同成人常用量。3 .头抱菌素类：成人：头抱曲松钠102.0g ,

13、静脉滴注,1次/天；头抱睡月亏钠， 2.0g ,静脉滴注，每8小时一次。儿童：头抱曲松50 100mgkg ,静脉滴注，每天一 次；头抱曝月亏150 200mgkgd ,静脉滴注，分3 4次。慢性菌痢应根据药敏和临床症 状缓解情况，合理使用抗菌药物。(三)重型和中毒型菌痢治疗。毒血症严重时可短期小剂量糖皮质激素治疗。中毒性菌痢出现休克或多脏器功能障碍 时，应立即进行液体复苏、纠正酸中毒及给予脏器功能支持等治疗。(四)中医治疗。本病之核心病机为湿热疫毒侵袭机体，邪蕴肠腑而发病。初期多为实证、热证；日久 不愈，由实转虚，或虚实夹杂，寒热并见。急性痢疾临床多以湿热痢、寒湿痢论治，慢性 痢疾临床多以阴

14、虚痢、虚基痢论治。1 .急性痢疾。(1 )湿热痢。临床表现：腹痛，里急后重，下痢赤白脓血，赤多白少，肛门灼热，小便短赤，或 发热恶寒，头痛身楚，口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数或浮数。推荐方剂：葛根苓连汤合芍药汤。常用药物与参考剂量：葛根20g、黄连15g、黄 苓15g、大黄9g、当归15g、赤芍30g、甘草6g、木香6g、槟榔6g、肉桂5g。服法:每日1剂,水煎服,每次100 200ml ,每日2 4次,口服。以下处方服法 相同(如有特殊，遵医嘱)。(2 )寒湿痢。临床表现：腹痛拘急或胀满，喜温喜暖，下痢白多赤少或纯白冻，口淡乏味，头沉 身重，舌淡，苔白腻，脉濡。推荐方剂：不换金正气散。常用药物与

15、参考剂量：覆香10g (后下)、苍术15g、厚朴15g、法半夏9g、陈皮 10g、木香10g、枳实15g、桂枝10g、炮姜10g、白芍15g、当归15g。2 .慢性痢疾。(1 )阴虚痢。临床表现：痢下赤白，日久不愈，脐下急痛或灼痛，里急后重，痢下脓血黏稠，或 下脓血，虚坐努责，食少，五心烦热，夜间尤甚，舌红绛少津，苔少或花剥，脉细数。推荐方剂：黄连阿胶汤合驻车丸。常用药物与参考剂量：黄连12g、乌梅10g、黄苓6g、阿胶珠10g、当归10g、白 芍10g、地榆炭15g。（2 ）虚寒痢。临床表现：腹部隐痛，缠绵不已，痢下稀薄或白冻，无腥臭，甚则滑脱不禁，肛门 坠胀，四肢不温，畏寒神倦，食少神疲，舌淡，苔薄白，脉沉细而弱。推荐方剂：附子理中汤。常用药物与参考剂量：制附片9g （先煎）、人参10g、白术10g、干姜10g、炙甘 草10g、赤石脂10g （先煎）。十、预防保持饮食和个人卫生是预防菌痢最重要的措施。患者使用的厕所、洗手盆等应用含氯 消毒剂进行消毒。患儿应避免与其他儿童直接接触，玩具应定期清洁消毒。照护人员应规 范手卫生。