最新：慢性阻塞性肺疾病年度进展（2022—2023）.docx

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1、最新：慢性阻塞曲市疾病年度进展（20222023 ）摘要慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是最常见的慢性气道疾病，发病率居高 不下，疾病负担重。临床问题推动了临床研究的不断进展，持续加深着人 们对慢阻肺的认识，也陆续涌现了新的观点、证据和策略。2022年以来 的研究增加了地区低-中收入、环境臭氧等危险因素对患病率影响的知识, 首次回答了早产对中年时期肺功能水平和慢阻肺患病风险的影响。在发达 国家和低-中收入国家分别开展的慢阻肺筛查试验提示了筛查工具和因地 制宜制定筛查策略的重要性。人工智能的发展推动了基于病历标签而不依 赖医疗专家的疾病预测模式。肺通气功能障碍的终生发展轨迹、真菌致敏 情况、气道黏

2、液栓及低加重风险组患者的既往急性加重史分层为慢阻肺的 疾病分型和预后评估提供了新视角。靶向炎症介质、合并症治疗、非药物 治疗和环境干预等方面的临床试验阐明了慢阻肺治疗领域一些争论已久 的重要问题，也提示慢阻肺的个体化诊疗需要更多深入的探索。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气 道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状，临床表现 为慢性咳嗽、咳痰和逐渐加重的呼吸困难，具有明显的异质性1 L慢阻 肺是全球发病、致残和致死的一个日益重要的原因，严重危害人类健康。 近年来，越来越多的临床研究开始从多个维度探索慢阻肺的表型特征，新 的治疗靶点、循证医学证据和观点

3、、策略不断涌现。本文通过Web of Science. PubMeds GoC）gle Scholar 等数据库网站检索自 2022 年 1 月 1日至2023年9月30日发表的文献对慢阻肺诊治领域的重要研究进展 进行年度综述，以期为读者提供新的视角，辅助慢阻肺临床实践，促进更 深入的科学研究。一、流行病学及危险因素慢阻肺的患病率居高不下，吸入有害气体或颗粒物是公认的危险因素，随 着研究深入，人们越来越认识到在整个生命过程中增加发病风险的广泛因O2022年，The Lancet Respiratory MediCine发表了英国国家健康研 究所的一项系统性回顾和建模研究2 o该研究纳入了 19

4、90年1月1日 至2019年12月31日期间发表的来自65个国家260个研究地点共162 篇报道慢阻肺人群研究的文章。文献报道,在全球范围内，除公认的吸烟、 生物燃料暴露以及职业性粉尘或烟雾暴露以外，男性（OR值为2.1 ）、体 重指数低于18.5 kgm2（ OR值为2.2 ）也是慢阻肺的重要风险因素2 o 早产与33岁前的肺功能下降有关，为探索其对肺功能和慢阻肺的长期影 响，澳大利亚学者使用塔斯马尼亚纵向健康研究的数据调查了早产、肺功 能和5060岁时慢阻肺患病之间的关系3 o在对性别、年龄、成人身 高、母亲出生时的年龄、年长的兄弟姐妹的数量、母亲和父亲吸烟以及早 年的家庭社会经济状况进行

5、调整后，与足月分娩相比，极早产（28周至 32周）和中期早产（32周至34周）与53岁时慢阻肺患病风险增加显 著相关（OR值为2.9 , 95%CI : 1.17.7 ）,与吸入支气管舒张剂后 FEV1FVCs FEV1s 一氧化碳弥散量和FEF25%75%降低显著相关。额 外调整出生体重后得到非常相似的结果。极早产和中期早产与FEV1/FVC 比值的相关性仅在吸烟者中显著。该研究探索了早产对中年后肺功能的影 响，显示极早产至中期早产与包括慢阻肺在内的阻塞性肺功能障碍有关, 这种影响至少持续到60岁，并且与个人吸烟有关。因此，可通过鼓励早 产儿幸存者避免吸烟来减少与早产相关的慢阻肺负担。二、筛

6、查与诊断慢阻肺在基层医疗机构中诊断不足是全球普遍性的问题。2023年2月在 The Journal of the American Medical Association 发表的一项横断面 研究4从全美7个以基层医疗实践为基础的研究网络招募了年龄在45 岁至80岁之间未确诊慢阻肺的人群，结果发现，用于识别未诊断的呼吸 系统疾病及其加重风险的基层医疗慢阻肺评估筛查工具（chronic obstructive pulmonary disease assessment in primary care to identify undiagnosed respiratory disease and ex

7、acerbation risk , CAPTURE ）在检测有临床意义的慢阻肺方面表现不理想，敏感度仅为 48.2% ,特异度为88.6%o这提示我们仍需要进一步的研究来优化筛查工 具的性能，并了解其使用是否会影响临床结局。如何有效利用医疗资源在低-中收入国家筛查慢阻肺、减轻疾病负担是更为 迫切的问题，全球大部分慢阻肺的患病率和病死率都发生在这些国家。国 外研究团队在3个低-中收入国家开展横断面研究，使用年龄和性别分层 的40岁及以上人口随机样本评估了 3种慢阻肺筛查工具的鉴别准确，由5 o 研究在尼泊尔巴克塔普尔城乡结合区、秘鲁利马城区和乌干达纳卡塞克农 村地区开展，筛杳工具包括CAPTUR

8、E、慢阻肺在低收入和中等收入国家 评估问卷(COPD in Low-and Middle-income Countries Assessment questionnaire ,COLA-6 厢肺功能问卷(lung function questionnaire , LFQ ),并采用支气管舒张剂后肺功能检查作为诊断金标准。CAPTURE和 C0LA-6均联合呼气峰流速的测量。研究结果发现，95.3%的慢阻肺患者 以前未被诊断过筛查工具的受试者工作特征曲线下面积area under the receiver operating characteristic curve , AUC )从秘鲁 LFQ

9、 的 0.717 到尼泊尔COLA-6的0.791不等。在尼泊尔COLA-6的敏感度为34.8% , CAPTURE敏感度为64.2%。这表明慢阻肺筛查工具在3个低、中收入地 区是可行的。Yawn等6 认为在资源有限地区，较高的假阳性率可能需 要耗费更多的资源，而较高的假阴性率致使错过可治愈疾病的时间段。在 低、中收入国家和地区，必须重新评估慢阻肺筛查工具的阳性预测值和阴 性预测值，同时在重新筛选中确定每个病例的资源使用或成本，这是未来 转化研究的重要目标。各种筛查方法都需经过肺功能检查结果来确定慢阻肺临床诊断，而定量责 任评分(quantitative liability score )可通

10、过识别遗传信号预测慢阻肺患 病风险。已有研究证实基于机器学习的表型方法能有效预测慢阻肺的遗传 易感性，并提供疾病风险的连续指标7, 8 ,表征疾病异质性，但是为训 练机器学习模型需要医学专家提供准确的疾病严重程度标签，昂贵且耗时。 因此，研究者探索基于嘈杂的医疗记录(临床数据)训练一个深度卷积神 经网络建立慢阻肺风险模型以从高维原始流量-体积肺活量图中预测是否 患有慢阻肺；随后，将该风险模型应用于目标队列并生成基于机器学习的 慢阻肺责任评分9 0结果表明，基于机器学习的责任评分能准确区分慢 阻肺病例和对照人群，并在没有任何领域特异性知识的情况下预测慢阻肺 相关住院事件，基于机器学习的责任评分与

11、总体生存和急性加重事件相关。 研究者进而利用这个基于机器学习的责任评分做了全基因组关联研究(genome-wide association study , GWAS ),结果复制了现有的慢阻 肺和肺功能位点，并确定了 67个新的基因位点。这提供了一种使用机器 学习和基于医疗记录标签的通用方法，它不需要领域知识或专家策划，就 可以改进疾病预测并用于药物设计的基因发现。个体信息和临床指标比基因组数据更易获得，在此基础上建立简单模型尽 早识别慢阻肺高风险人群在可及性和可行性上更有优势。考虑到吸烟者患 临床慢阻肺的终生风险为13%22% ,在合理的时间范围内识别出可能发 展为显性疾病的高危个体有助于早

12、期干预，美国学者利用吸烟者队列的基 线数据和随访肺功能数据建立了预测模型10 1这些吸烟者基线时肺功 能正常，随访期间至少有3次肺功能检查，每次间隔1年，将 FEV1FVC0.70定义为慢性气流受限。研究发现，在6.3年的时间里, 慢性气流受限的年发病率为26例/1 000人。最强的独立预测因子为 FEV1FVC0.75s吸烟30包年、体重指数25 kgm2和慢性支气管炎 症状。具有全部4种预测因子的吸烟者，6年内发生慢性气流受限的风险 增力口至85% ( AUC为0.84 X该预测模型的结果在COPDGene队歹I得至IJ 了可靠验证（AUC为0.77 X因此，在中年吸烟者中，FEV1/FV

13、C,吸烟 史、体重指数和慢性支气管炎的简单预测模型有助于识别发生慢阻肺的高 风险人群。三、表型与评估慢阻肺的临床表型具有多维度特征，如疾病演变轨迹、急性加重特征、影 像学表现等，与慢阻肺综合评估又有一定交叉。通过表型研究对疾病进行 分类有助于指导精准化治疗,是慢阻肺领域研究热点,已有大量不同角度 的有价值的研究结果问世。肺功能演变轨迹的研究是一个新兴的研究领域，此前相关论文大多数只关 注FEV1 ,并且只有成年早期的数据11, 12, 13, Dharmage等14 首先利用塔斯马尼亚纵向健康研究数据，调查了从出生到60岁的 FEV1/FVC和FVC及其组合的不同演变轨迹,确定了 4种终生肺功

14、能发展 表型的患病率：仅FEV1/FVC低，为阻塞型，占25.8% ;仅FVC低，为 限制型,占10.5%同时存在FEV1/FVC和FVC降低,为混合型,占3.5% ; FEV1/FVC和FVC均不低，为参照组，占60.2%o研究发现，混合型的个 体患慢阻肺的风险最高（37% ）,其次是阻塞型（22% I混合型组在父母 哮喘、儿童期呼吸系统疾病、成人期哮喘和抑郁症方面的患病率也最高。 限制型与儿童期体重不足有关,其成人肥胖、糖尿病、心血管疾病、高血 压和阻塞性睡眠呼吸暂停的患病率最高。该研究首次确定并描述了阻塞及 限制性通气功能障碍的终生发展表型、其危险因素及后果的研究，符合混 合或阻塞型的人

15、群可能从早期慢阻肺干预中受益”艮制型在5060岁时 合并多种疾病的风险增加。气道黏液栓在慢阻肺患者中很常见，胸部CT提示25%67%的人观察到 黏液栓塞完全阻塞气道,并伴有气流阻塞、低氧饱和度和运动能力下15, 16 0高达30%的慢阻肺患者无咳嗽、咳痰症状但在CT显示有黏液栓15 0 为探索气道黏液栓与慢阻肺患者病死率的关系，Diaz等17 利用 COPDGene队列前瞻性收集的慢阻肺患者数据进行了观察性回顾性分析, 参与者吸烟负荷至少为10包年。研究者利用胸部CT扫描识别在中至大气 道(约210mm管腔直径)中完全阻塞气道的黏液栓,4 363例患者中， 分另U有 2 585 例(59.3%

16、 953 例(21.8% )和 825 例(18.9% )在 0、 1 2和3个或更多肺段有黏液栓，在中位9.5年的随访期间，病死率分别 为34.0%、46.7%和54.1 %。采用比例风险回归分析校正一系列年龄、性 别、种族和民族、体重指数、吸烟包年、当前吸烟状况、FEV1、CT检查 提示的肺气肿和气道疾病之后，在1 2、3个或更多肺段有黏液栓与无黏 液栓组的死亡危险比分别为1.15( 95%CI :1.021.29 )和1.24( 95%CI : 1.101.41 这意味着黏液栓阻塞中、大气道与慢阻肺患者的全因病死率 增加有关。此前有研究表明，慢阻肺患者发生真菌致敏的频率很高，可达50% ,并且 与急性加重有关18 为探索不同种类真菌致敏与慢阻肺临床结局的关 系，研究者在3个国家或地区的5家医院对稳定期慢阻肺进行前瞻性研究 19,针对包括临床常用的天然曲霉过敏原、可区分交叉反应性和对其 他过敏原