最新《轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023）》.docx

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1、最新轻度支气管哮喘诊断与治疗中国专家共识（2023 ）【摘要】支气管哮喘（简称哮喘）是最常见的慢性呼吸疾病之一。及时诊断、有效 治疗、规范化管理有助于延缓轻度哮喘病程进展，减轻疾病负担。轻度哮喘患者占总哮 喘人群半数以上。因轻度哮喘患者症状较轻且多不典型，肺通气功能相对正常，不易受 到医生或患者的重视，导致诊断延误。中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家 制定本共识，主要内容包括：定义、流行病学、诊断与评估、治疗与管理、教育和预防， 并对轻度不典型哮喘的诊治意见进行阐述，在诊治方法上注重基层可操作性，以期指导 中国临床医生规范诊治轻度哮喘。支气管哮喘（简称哮喘）是临床表现为反复发作的喘息、

2、气短，伴或不伴胸闷或咳 嗽等症状的常见慢性气道炎症性疾病，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限。哮喘 患者逐年增加，已成为我国第二大呼吸道疾病，早在2008年哮喘即被列为我国重点防治 慢性呼吸道疾病。哮喘的规范化诊断和治疗以及有效管理的实施，对于提高哮喘的控制 水平，改善患者生活质量，降低疾病负担具有重要作用。在不同程度的哮喘中，轻度哮喘占所有哮喘患者的50% 75%。轻度哮喘患者由于 症状较轻，且部分症状不典型，肺通气功能相对正常，不易受到医生或患者的重视，导 致诊断较为困难，更容易被漏诊、误诊及误治。轻度哮喘患者在过敏原暴露或呼吸道病 毒感染等诱因后，依然会有严重的急性发作,甚或死亡。接近

3、1/3的哮喘死亡发生在轻 度哮喘，原因在于对于长期抗炎治疗的获益认识相对不足，治疗多侧重于症状缓解，同 时存在治疗依从性差以及自我管理欠缺等问题。由于轻度哮喘的上述特点以及向中重度 哮喘的转化,全球哮喘防治创议（GINA ） 2022开始讨论认为“轻度哮喘”是现阶段的暂行 名称，建议临床使用该术语时，应提醒患者警惕重度急性发作风险以及使用含吸入性糖 皮质激素（ICS）药物治疗的必要性。轻度哮喘若得到及时诊断和正确有效的管理控制, 对于延缓病情进展，减轻疾病负担具有积极的意义。一、轻度哮喘的定义和分类根据初诊和复诊，轻度哮喘分别定义为：初诊时，根据患者非急性发作期的症状和肺功能检查结果判定，即：

4、（1）症状 每 日1次；（2 ）可能影响活动和睡眠；（3 ）夜间哮喘症状 每周1次；（4 ）第1秒用力 呼气容积（FEVi ）占预计值80% ,或呼气流量峰值（PEF ） 80%个人最佳值，PEF 变异率 30%为轻度哮喘患者。而复诊或经治患者则按照GINA 2021分类标准,即指经过第1级和第2级治疗药物 能达到完全控制者。既往轻度哮喘分为轻度间歇性哮喘和轻度持续性哮喘，GINA 2021更新版已不再区 分二者，统称为轻度哮喘。轻度哮喘根据症状可分为轻度典型哮喘和不典型哮喘，后者 指无喘息、气急等典型的临床症状，无哮鸣音等典型体征，仅表现为反复咳嗽、胸闷等 为主要或唯一症状，包括咳嗽变异性哮

5、喘（CVA ）、胸闷变异性哮喘（CTVA ）等。轻度 哮喘的症状虽轻微，但其基因驱动、气道炎症和气道重塑与中重度哮喘相似。二、轻度哮喘的流行病学中国肺部健康研究（CPH ）显示，中国20岁以上成人哮喘患病率为4.2% ,估计20 岁以上哮喘患者达4 570万。20102013年基于互联网对中国城市成人的中国国民健 康调查（NHWS ）的统计数据，根据自我报告的严重程度和药物使用情况，我国轻度哮 喘（GINA 12）约占总哮喘人数的75%o轻度哮喘患者控制状况不容乐观。三、轻度哮喘的诊断依据支气管哮喘防治指南（2020版），轻度哮喘的诊断应综合症状和肺功能等 实验室检查。符合典型哮喘的临床症状和

6、（或）体征及可变气流受限的客观检查中的任 一条，包括支气管舒张潦佥阳性、支气管激发碘佥阳性以及PEF变异率增加中的任何一 条，并除外其他疾病引起的喘息、气促、胸闷及咳嗽，可以确诊哮喘。若临床症状提示 哮喘，但可变的气流受限依据不足时，可通过呼出气一氧化氮（FeNO ）联合小气道功能 指标或者大小气道舒张程度预测是否存在气道高反应性，如存在可拟诊哮喘，并进行诊 断性治疗，通过疗效以及1个月后肺功能改善情况确证。轻度哮喘患者由于喘息、咳嗽、 呼吸急促、呼吸困难及夜间憋醒等症状程度较轻、出现频次较低或症状不典型，常缺乏 哮鸣音等典型体征，其早期诊断困难，尤易诊断不足。轻度哮喘患者的FEVi以及FEV

7、i 占用力肺活量的比值（FEVFVC ）下降幅度较小，基本在正常范围，因此支气管舒张试 验阳性率极低，其阴性不能排除哮喘诊断；同时，受患者依从性以及检测仪一致性的限 制，轻度哮喘患者监测PEF变异率的可行性也较差。目前，支气管激发试验是诊断轻度 哮喘的金标准，常用激发药物为乙酰甲胆碱和组织胺，但需尽量规避影响激发的药物停 药时间不够导致的假阴性，以及在呼吸道感染后8周内检测导致的假阳性。过度通气、 冷空气或运动激发亦可用于哮喘患者的诊断，而特定过敏原刺激可用于少数职业性哮喘 患者的诊断。强化症状、肺功能和疗效的动态观察对轻度哮喘早期诊断非常重要，但动态监测需 要注意昼夜节律，应尽量在每天的同一

8、时间点监测。提示哮喘诊断可能的其他指标包括气道炎症及变应性指标，但这些指标仅对轻度哮 喘诊断具有辅助诊断作用。轻度哮喘的鉴别诊断依据不同的主要症状，相关鉴别疾病见 表1。四、轻度哮喘的评估（-）评估内容1 .哮喘相关症状与控制水平：轻度哮喘症状轻微或不典型，但也可导致急性加重 甚至严重哮喘急性发作，因此评估时不仅包括典型症状如气促、喘息和呼吸困难等，也 应注意如咳嗽或胸闷等不典型症状，尤其是症状持续时间、诱发加重或缓解因素等。2 .药物使用情况：3 .合并症的评估：4 .过敏因素的评估：（二）评估方法1 .肺功能检测及气道反应性测定：2 .小气道功能检测：3 .外周血及诱导痰嗜酸性粒细胞的检查

9、：4 .外周血总Ig E :5 .过敏原检测：6 . FeNO 检测：7 .细胞因子检测的评估：8 .胸部CT评估：五、轻度哮喘慢性持续期的治疗（-）轻度哮喘慢性持续期治疗的目标、基本原则和方式轻度哮喘的管理目标同样还包括减少向中重度哮喘进展、远期急性发作、死亡、肺 功能不可逆损害和药物不良反应的风险。轻度哮喘慢性持续期的治疗原则主要基于症状 控制水平来进行，选择适当的治疗方案。（二）轻度哮喘慢性持续期的治疗方案轻度哮喘慢性持续期的治疗方案选择见表2 ,包括优选路径和备选路径：优选路径为 按需给予低剂量ICS联合快速起效的长效2受体激动剂（LABA ）;备选路径为维持治疗 的低剂量ICS或其他

10、药物基础上，按需给予短效但受体激动剂（SABA ）o具体涉及的相 关药物，请参阅支气管哮喘防治指南（2020版）。1 .按需使用低剂量ICS联合快速起效的LABA :2 .低剂量ICS维持治疗联合按需使用SABA或ICS-SABA :3 .白三烯受体拮抗剂（LTRA ）的维持治疗联合按需使用SABA或ICS-SABA :作 为二线药物，LTRA因服用方便在轻度哮喘的治疗中受到关注。基于当前治疗、控制水平、未来急性发作风险推荐治疗方案，能够实现个体化精准 诊疗并尽可能减少过度治疗和治疗不足，具体见表30（三）轻度哮喘可治疗特质的识别与管理尽管轻度哮喘患者症状轻微，但仍然有急性发作，甚至进展为中重

11、度哮喘或死亡的 风险。可治疗特质的识别需要多维度、多学科系统评估，主要包括肺内可治疗特质、肺 外可治疗特质和社会行为危险因素三大领域（表4 ）。其中，值得强调的是社会行为危险 因素领域中的药物依从性差和吸入器技术使用不当，往往是轻度哮喘控制不佳的主要原 因，在临床H作中需要特别关注。（四）定期随访：评估-监测-调整治疗方案的实施过程是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环必须 进行持续性的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制，并逐步确定维持哮喘控制所 需的最低治疗级别，保证治疗的安全性，降低医疗成本。六、轻度哮喘急性发作的识别和治疗即使是控制良好的轻度哮喘患者也有可能出现严重的甚至危及生命的急性

12、发作的风 险。（-）轻度哮喘急性发作的高危因素1. SABA使用过度：2. ICS使用不足：（二）轻度哮喘急性发作的识别如果出现以下情况，预示着哮喘可能失控或者出现急性发作：日间哮喘症状、夜间 憋醒、哮喘引起的活动受限较平常明显、使用缓解药次数较平常增加；ACT评分较前降 低，19分；居家PEF测定值较前下降，80%个人最佳值；FeNOs血嗜酸性粒细胞及 血清总IgE较前升高。出现以上情况，应给予积极处理。（三）轻度哮喘急性发作的病情严重度分级及处理哮喘发作的处理取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓 解症状、解除气流受限和改善低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次

13、急性 发作。哮喘急性发作时病情严重程度的分级和治疗原则参照中国支气管哮喘防治指南 （ 2020年版）。七、轻度不典型哮喘（CVA和CTVA）（-）咳嗽变异性哮喘（CVA）1. CVA概述：CVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其主要或唯一临床表现，无明 显胸闷、气促、喘息症状，但存在可逆性气流受限客观证据。CVA是慢性咳嗽常见病因， 国内多中心调杳结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。2. CVA定义：以慢性咳嗽为其主要或唯一症状，无明显喘息、气促等典型哮喘症 状,存在可逆性气流受限的客观证据,除外其他原因引起的咳嗽，抗哮喘治疗有效。虽 然CVA患者无明显喘息、呼吸困难症状,肺通气功能大多正常,通常

14、被认为是轻度哮喘。 但不少CVA患者每天均有症状，特别是夜间咳嗽，严重影响患者生活质量，有的患者气 道炎症严重，对激素治疗反应不佳，对于这些患者可以考虑为难治性CVAo3. CVA诊断标准：（1 ）以持续性咳嗽为其主要或唯一表现，夜间或凌晨加重。（2）存在可逆性气流受限证据（任一条）:支气管激发试验阳性；支气管舒 张试验阳性；PEF平均每日昼夜变异率 10% ,或PEF周变异率20% ;抗炎治疗4 周后与基线比较FEV1增加12% ,且FEVi绝对值增加200mI （除外呼吸道感染）o（3 ）抗哮喘治疗有效。（4 ）除外其他原因导致的咳嗽。4 .评估方式：与典型哮喘类似，肺功能检杳、气道炎症与

15、过敏感原检测是常见的评估方法。ACT 评估条目主要以喘息、呼吸困难为中心，并没有单独的咳嗽评估条目。CVA是以咳嗽作 为唯一或主要症状，因此，需要进一步在ACT评估基础上增加咳嗽程度的评估。(1 )咳嗽程度评估与相关问卷：(2 )肺功能检查:(3 )诱导痰细胞学检查：(4 ) FeNO :(5 )过敏原检测：5 .鉴别诊断：(1 )嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB ):(2 )变应性咳嗽(AC ),亦称为过敏性咳嗽(AC ):(3 )上气道咳嗽综合征(UACS):(4)慢性支气管炎：(5)支气管扩张症：6.治疗原则：(1 ) CVA治疗原则与哮喘相同，根据GINA 2022指南建议使用低剂量ICS

16、联合支 气管扩张剂，如LABAo(2 )若患者对ICS治疗反应不佳,或症状或气道炎症加重时,需就哮喘可治疗特质 相关危险因素进行评估和管理(表4 ),可增加ICS剂量、短期口服糖皮质激素治疗(10 20 mg/d ,35d )或使用超微颗粒的吸入制剂，不推荐长期口服糖皮质激素治疗CVAo(二)胸闷变异性哮喘(CTVA )1. CTVA概述：临床常见以胸闷为唯一表现的患者，虽然没有典型的喘息症状， 发作时肺部听诊无哮鸣音，但存在气道高反应性、可逆性气流受限以及典型哮喘的病理 生理特征，与典型哮喘具有相同的气道炎症特征和相似的蛋白组学特征，按照典型哮喘 治疗有效，符合支气管哮喘的诊断，对于这类以胸闷为唯一临床表