最新Ⅳ期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）.docx

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1、最新IV期原发性肺癌中国治疗指南（2023年版）摘要原发性肺癌是中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2016年中国 肺癌新发病例约82.8万例，死亡病例约65.7万例。由于缺乏有效的早 期发现手段，导致大部分肺癌患者就诊时已是IV期。以全身治疗为主 的综合治疗是IV期肺癌患者的治疗原则，化疗是治疗IV期肺癌的基石， 但疗效不佳。近年来，随着分子靶向治疗、免疫治疗的飞速发展，IV 期肺癌的治疗理念在不断发生变化，患者的治疗效果得到了很大改善。 为了及时反映国内外IV期肺癌治疗的新进展，进一步提高中国IV期肺 癌的规范化诊疗水平，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国 际交流促进会肿瘤内科分会组织

2、专家编写了IV期原发性肺癌中国治 疗指南（2023年版）。【关键词】肺肿瘤；诊断；治疗；规范原发性肺癌（以下简称肺癌）是中国发病率和死亡率最高的恶性肿 瘤。国家癌症中心发布的数据显示，2016年中国新发肺癌病例约为82.8 万例,发病率为59.89/10万，居恶性肿瘤发病率第1位；其中男性新 发病例55.0万例，发病率为77.64/10万，居恶性肿瘤发病率第1位； 女性新发病例27.8万例，发病率为41.26/10万，居恶性肿瘤发病率 第2位。2016年中国肺癌死亡人数约为65.7万例,死亡率为47.51/10 万，居恶性肿瘤死亡率第1位；其中男性死亡病例45.5万例，死亡率 为64.21/1

3、0万，居恶性肿瘤死亡率第1位；女性死亡病例20.2万例， 死亡率为29.99/10万，居恶性肿瘤死亡率第1位。国际肺癌研究协会(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC) 2017年制 定了第8版肺癌TNM分期。美国医疗保险 监督、流行病学和最终结果数据库显示，在初诊时约57%的肺癌患者 已经发生了远处转移。中国20122014年肺癌流行病学调查数据显示， 在2382例肺癌患者中，初诊时IBIV期患者占比46.6%o上海市2002 2006年诊断的肺癌患者中，IV期患者5年生存率为5.27%。前瞻性 临床研究结果

4、显示，20152017年中国局部晚期和(或)晚期非小细 胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)患者的中位总生存时间 (overall survival, OS)为23.2个月。回顾性临床研究显示，20112018 年在中国医学科学院肿瘤医院诊治的358例广泛期小细胞肺癌(small cell lung cancer, SCLC)患者 的中位OS为14个月。因此，IV期 患者的 治疗是肺癌治疗体系的重要组成部分，也是近年来肺癌治疗领域研究 进展最多的部分。病理诊断是肺癌诊断的金标准，基于遗传特征的分 子分型使IV期肺癌的治疗步入了个体化分子靶向治疗时代，20

5、15年 WHo发表了新的肺肿瘤组织学分类。与2004年版分类相比，其中一 项最主要的变化就是在IV期肺癌患者的个体化治疗策略中强调了分子 遗传学的作用。近年来，中国新药研发不断发展，以细胞程序性死亡 受体1 (programmed cell death 1, PD-I)和细胞程序性死亡受体配体1 (programmed cell death-ligand 1, PD-Ll)为靶点 的免疫检查点抑制剂 开辟了肺癌的免疫治疗，取得了令人瞩目的成果。为了及时反映国内外IV期肺癌治疗的新进展，进一步规范和提高我国IV期肺癌的治疗水 平，改善患者的预后，中国医师协会肿瘤医师分会和中国医疗保健国 际交流促

6、进会肿瘤内科分会组织专家对W期原发性肺癌中国治疗指 南（2021年版）的内容进行了更新，编写了IV期原发性肺癌中国 治疗指南（2023年版）。一、临床表现IV期肺癌患者可出现刺激性干咳、咯血、胸痛、发热和气促等。当 肿瘤在胸内蔓延侵及周围组织时，可出现喉返神经压迫、上腔静脉阻 塞综合征、霍纳氏综合征、胸腔积液和心包积液等病理性改变导致的 临床症状。远处转移至脑、骨、肝、肾上腺及其他器官时，可引起相 应器官转移的临床表现。另外，部分患者可出现副肿瘤综合征，包括 库欣综合征、抗利尿激素分泌异常综合征、高钙血症、类癌综合征和 继发增殖性骨关节病等，甚至有少数患者以恶液质状态为首发表现。二、体格检查除

7、肺癌局部侵犯和远处转移导致的体征外，部分IV期肺癌患者可出 现杵状指（趾）、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调和声 音嘶哑等征象。体检发现声带麻痹、上腔静脉阻塞综合征和霍纳氏综 合征等表现时，需警惕肺癌局部侵犯及转移。如患者出现皮下结节和 锁骨上淋巴结肿大等需除外远处转移；出现下肢不对称性肿胀或压痛 需注意是否存在下肢深静脉血栓，并警惕肺栓塞的发生。三、辅助检查(一)实验室检查1 . 一般检查：患者在治疗前，应行血常规、肝肾功能等实验室检查， 必要时行甲状腺功能和心肌标志物检查，以评估患者的身体状况以及 是否适于采取相应的治疗措施。对于行有创检查或手术治疗的患者， 还需行凝血功能检测以及

8、甲、乙、丙型肝炎、梅毒、艾滋病检查，以 明确是否存在相应传染性疾病病原携带或疾病状态。2 .肿瘤标志物：肺癌相关的血清肿瘤标志物包括癌胚抗原、糖类抗 原(CarbOhydratCantigen, CA) 125 CA153 CA19-9 细胞角蛋白片段 19和鳞状上皮细胞癌抗原等。SCLC具有神经内分泌特点，与促胃泌 素释放肽前体、神经元特异性烯醇化酶、肌酸激酶BB以及嗜格蛋白A (chromogranin A, CgA)等相关，可作为监测治疗反应和早期复发的 辅助指标，联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。3 .血清表皮生长因子受体(epidermal growth factor r

9、eceptor, EGFR) 基因突变检测：与肿瘤组织比较，循环肿瘤DNA( circulating tumor DNA, ctDNA)中EGFR基因突变检测具 有高特 异度。IGNlTE、IPASS和IFUM 研究的特异度分别为100%、99.8%和97.2%,但灵敏度相对较低，分 别为43.1%、65.7%和49.6%。欧洲药品管理局2014年9月25日批准， 当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血CtDNA作为补充标本评估 EGFR基因突变状态，以明确可能从吉非替尼治疗中获益的NSCLC患 者。中 国国家食品药品监督管理局 (Chinese Food and Drug Administr

10、ation, CFDA)于2015年2月13日批准吉非替尼说明书进行 更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织均应进行EGFR基因突变 检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，可使用从血液(血浆) 标本中获得的CtDNA进行评估，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益 的NSCLC患者。因此，血液(血浆)标本检测CtDNA评估EGFR基 因突变状态是选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(CPidCrmal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs)治疗的未卜充 检测手段。(二)影像学检查肺癌的影像学检查方法主要包括X线胸

11、片、CT、MRI、超声、核 素显像和正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography, PET-CT)等方法，主要用于 IV 期肺 癌诊断、分期、再分期、疗效监测和预后评估等。1 .胸部X线检查：胸部X线由于分辨率低，容易造成误诊和漏诊， 因此，目前不推荐胸部X线作为IV期肺癌治疗前后的常规检查方法。2 .胸部CT检查：胸部CT对于IV期肺癌诊断、分期、疗效评估及 治疗后随诊具有重要意义，是肺癌最主要和最常用的影像检查方法。 无禁忌证的患者一般应予静脉碘对比增强，以区别肿瘤病灶与邻近的 血管和软组织、观察大血管受侵等。建

12、议用螺旋CT常规以5mm层厚扫描；若需要行大血管、气道、肺病变多平面重组和三维重建以及药 物临床试验需要精确疗效评估，建议加做 1.25 mm连续层厚重建（CT 薄层重建）。对于疗效评估，常规需要在固定的窗宽和窗位（如肺窗 或者纵隔窗）测量病灶。3 . MRI检查：MRl特别适用于判定脑、脊髓有无转移。另外，MRI 检查可用于判定胸壁或纵隔是否受侵，显示肺上沟瘤与臂丛神经及血 管的关系。对于有注射碘造影剂禁忌证的患者，MRl是观察纵隔、肺 门大血管受侵情况及淋巴结肿大的首选检查方法。4 .超声检查：超声主要用于发现腹部实性重要器官以及腹腔、腹膜 后淋巴结有无转移，也用于双侧锁骨上淋巴结的检查；

13、超声还常用于 胸腔积液和心包积液抽取时的定位、超声引导下的胸腔或心包积液穿 刺引流，亦可用于引导穿刺活检（有肺气或骨骼遮挡不适合）。5 .放射性核素骨扫描检查：放射性核素骨扫描是用于判断肺癌骨转 移的常规检查。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，对可疑部位进行 MRI、CT或PET-CT等检查验证，并判断局部转移病变增生或破坏改 变及程度。6 . PET-CT检查：PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价 和预后评估的有效方法。（三）内窥镜检查内窥镜检查可获取细胞学和组织学诊断，主要包括支气管镜检查、 经支气管针吸活检术（trans bronchial needle aspiration, T

14、BNA）、超声 支气管镜引导的TBNA.经支气管肺活检术、支气管镜下冷冻活检、 电磁导航支气管镜、纵隔镜检查和胸腔镜检查。（四）重要脏器功能检查1 .骨髓造血功能：大多数化疗药物会对骨髓造血功能造成影响，主 要表现为中性粒细胞减少、血小板减少和贫血。在化疗前应该进行血 常规检查，以了解骨髓造血功能，根据检查结果决定患者是否可以进 行化疗。在化疗过程中应定期监测血常规，根据血常规变化给予适当 的治疗，并调整化疗药物的给药剂量和治疗周期。靶向治疗和免疫治 疗药物也会对骨髓造血功能产生不同程度的影响，同样也应予以重视。2 .心脏功能：心肌标志物、心电图、超声心动图和放射性核素心脏 扫描是监测心脏功能

15、的常用检查方法。化疗药物、靶向治疗药物和免 疫检查点抑制剂均有可能导致心脏功能损伤，所以IV期肺癌患者，尤 其是既往有心脏基础疾病的肺癌患者，应该在治疗开始前进行心脏功 能检查，根据检查结果决定患者是否可以进行下一步治疗。在治疗过 程中应定期监测心脏功能，根据心功能变化给予相应的处理，并对治 疗方案进行调整。3 .肺功能：外周血氧饱和度、动脉血气分析和肺功能检查是评估肺 功能的常用检查方法。由于原发疾病的影响，IV期肺癌患者往往会存 在一定程度的肺功能损伤，对于已经有咳嗽、喘憋或呼吸困难等呼吸 道症状的患者，肺功能损伤程度较无症状者更加明显。在抗肿瘤治疗 开始前进行肺功能检查可以帮助医师了解患

16、者的残存肺功能，根据检 查结果决定患者是否可以进行治疗，治疗过程中监测肺功能可以帮助 医师了解治疗药物对肺功能的损害程度，从而及时调整治疗方案。4,肝肾功能：肝酶、血清白蛋白、血肌肝、内生肌肝清除率和尿蛋 白等是评估肝肾功能的常用指标。多种类型的抗肿瘤药物均可引起患 者肝肾功能的损伤，在抗肿瘤治疗开始前应该进行血生化及尿常规检 查来了解患者肝肾功能，根据检查结果决定患者是否可以进行抗肿瘤 治疗。在治疗过程中应定期监测肝肾功能，根据肝肾功能检查结果变 化给予适当的治疗，并调整治疗药物的剂量和治疗周期。5.内分泌功能：甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能和胰腺功能等 相关检查是评估内分泌功能的常用指标。免疫检查点抑制剂如PD-I 抑制剂、PD-Ll抑制剂或CTLA-4抑制剂等抗肿瘤单克隆抗体均可引 起患者全身内分泌器官的损伤，导致内分泌激素分泌异常，引起相应 的症状。在开始应用免疫检查点抑制剂治疗前，应进行甲状腺功能、 肾上腺功能、垂体