护理文件书写试题.docx

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1、护理文件书写试题1.1.1护理文书书写应规范使用医学术语，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范多选题护理记录医学术语使用不规范其它2. 1.2护理文书书写应使用蓝色或黑色笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的 要求多选题 未使用蓝色或黑色笔书写 打印病历不符合要求 其它3. 1.3护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名 称等可使用外文，其他均使用中文多选题 疾病名称书写不符合要求 症状、体征书写不符合要求 其它4. 1.4护理文书书写过程中或检查打印护理文书出现错字时，按四川省护理文书 书写规范的要求进行修改，原则上不修改数字多选题护理记录中出现错别字其它5.

2、1.5护理文书书写后由相应的注册护士签名。实习护士、试用期护士书写的护理 文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名多选题 护理文审审写后护士未及时签名 其它6 16需患者签署的护理文书应当由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力 应当由其法定代理人签字、因病无法签字时应由其授权的人员签字，签署的护理文 书无漏项或空项多选题口护理文书签字漏项口护理文书签字空缺 签字人员不符合要求口其它7. 1.7可靠的电子签名，符合电子签名法第十三条有关条件多选题口其它8. 2.1体温单页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损多选题体温单页面破损体温单打印格式不规范口其它9. 2.2体温单患者信息填写完整

3、、准确多选题患者信息错误口其它10. 2.3新入院、发热（37.5C体温39C）、危重、术后患者,每日至少测4次体温、 脉博、呼吸,连续测量3天多选题口新人患者当天体温单漏项口新人患者当天体温单重复 新人病人三天内4次体温不全口大便漏项 体温单时间段录入错误 手术病人体温单无标识口术后前三天体温单4次记录不全口心电监护仪心率录入脉率. 2.4高热（体温39C）或体温不升患者,每日测6次体温,脉搏、呼吸,连续测至体温 正常3天多选题 体温超过39体温单未录 体温超过39未测6次体温（漏项）口体温正常未连续测3天每日4次（漏项口脉搏漏项口呼吸漏项口其它12. 2.5体温单体温正常患者每日监测1-2

4、次体温,脉博、呼吸,病情变化随时测量多 选题口体温单漏项口脉搏漏项口呼吸漏项口大便漏项口体温单录入超频次口其它13. 2.6体温单高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识,并做好护理记录多选 题口降温处理半小时后未监测体温体温超过39无物理降温标识口其它14. 2.7体温单入院时测量患者身高有记录多选题 未测量身高 身高测量错误 其它15. 2.8体温单入院时测量患者血压有记录多选题口血压漏项 血压测量不准确 与护理记录单不一致 其它16. 2.9体温单住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录多选题bid血压漏项tid血压漏项 术后血压漏项 血压记录有误 与血压记录单记录不一致 住院一周未录入血压

5、 其它17. 2.10入院时测量患者体重有记录多选题未测量体重体重录入错误18. 2.11住院期间每周或根据医嘱测量体重并记录多选题住院一周未再次复测体重住院一周体重录入错误19. 2.12根据病情或医嘱记录出人量多选题口未记录出入量出入量记录错误20. 2.13规范记录药物过敏试验结果多选题口皮试阳性未书写护理记录口其它21. 3.1医嘱单页面整洁、字迹清楚、无遗漏、无破损多选题口医嘱单字迹不清楚口医嘱单遗漏口医嘱单破损口医嘱单错误22. 3.2医嘱单患者信息填写完整、准确多选题患者信息不准确患者信息填写不完整口患者信息填写错误23. 3.3医嘱处理及时多选题口医嘱处理不及时口其它24. 3

6、.4医嘱执行正确，各类执行单执行情况与医嘱相符多选题执行错误医嘱口其它25. 3.5医嘱单签名符合病历要求多选题签名字迹潦草签名不规范26. 3.6医嘱单药敏试验结果标记及时、正确多选题未及时录入皮试结果皮试结果记录错误27. 4.1患者入院24小时内完成入院评估，并记录，评估与患者实际情况相符多选 题新人患者未及时进行评估其它28. 4.2患者入院2小时内行自理能力（Barthel指数）评估,并记录多选题入院时未评估自理能力表入院时自理能力表评估错误29. 4.3对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、 非计划拔管、感染等风险）评估并记录多选题 未评估跌倒风险评

7、估 跌倒风险评估与实际不符口跌倒高危未书写护理记录 未评估压力性损伤评估 压力性损伤评估与实际不相符 压力性损伤高危未写护理记录 VTE评估与实际不相符 VTE高危未写护理记录 疼痛评分与实际不相符/未评估 疼痛采取措施未记录 未进行导管评分 导管评估与实际不相符口导管未写护理记录30. 4.4根据患者病情、用药变化等进行动态评估并记录多选题 新人患者入院记录没体现重点 危重患者护理记录未体现重点 手术患者护理记录未体现重点 病情变化未记录 记录思路混乱 停手术未写记录口使用止痛药没写护理记录 使用止痛药后未写观察记录口其它31. 4.5危重症患者有护理计划，护理记录应及时真实，生命体征记录准

8、及时确，记 录时间具体到分钟，与体温单相应时间记录相符多选题危重症患者无护理计划口护理计划单填写不完善口护理计划单填写与符合患者实际情况存在差异口其它32. 4.6患者有压力性损伤、跌倒、疼痛、VTE、非计划拔管、感染等风险时有预防 措施多选题 患者无压力性损伤预防措施 患者无跌倒预防措施 患者无疼痛预防措施 患者无VT预防措施 患者无感染预防措施 其它33. 461在使用呼吸支持治疗器械前及每次风险因素评估时，应进行皮肤和组织评 估,并记录多选题使用前未进行皮肤和组织风险评估未进行皮肤和组织相应护理记录34. 462在使用呼吸支持治疗器械期间，应评估皮肤和组织至少2次/日，并记录 多选题 使

9、用期间未进行皮肤和组织评估 使用期间皮肤和组织评估频次不足 使用期间未对皮肤和组织进行护理记录35. 4.7患者特殊检查、特殊治疗（化疗,放疗）时有护理措施与观察记录多选题 特殊治疗未记录 特殊治疗后无观察记录 特殊检查未记录 特殊检查结果未记录 危急值未进行记录 危急值处理后无观察记录 其它36. 4.8有效落实各项预防措施多选题各项预防措施记录不到位其它37. 4.9有效措施有效果评价并记录多选题有效措施无效果评价并记录38. 4.10观察患者治疗及用药反应并记录多选题口治疗时患者出现不良反应未进行记录口用药不良反应未进行记录39. 4.11输血患者应及时记录患者的情况，按规范对输血前宣教

10、、交叉配血标本采 集、输血开始、输血结束等时间，血型、血袋号、过程观察及输血器更换等情况 进行记录，病情变化随时记录多选题口输血前未进行宣教口其它40. 4.12每袋血均有输血记录，输血记录书写规范，信息完整多选题更换血袋无记录口输血记录不符合规范41. 4.13采血者与核对者在临床输血申请单指定位置签名及记录采集血标本时 间，取血者在临床输血记录单指定位置签名及记录取血时间，均精确到分钟 多选题口输血申请单签字不符合要求口临床输血记录单签字不符合要求42. 4.14患者转运交接单记录及时，真实准确，无涂改及空项多选题 转运交接单时间错误 转运交接单涂改 转运交接单空项口转运交接单生命体征错误

11、43. 4.15转科/转院前对患者进行病情及活动能力评估并记录多选题转科患者无转科小结专科患者未进行活动能力评估口其它44. 4.16提供符合患者个体需求的疾病及健康指导多选题未提供健康指导健康指导不全面口其它45. 4.17依据患者需求制定个体化的出院计划，及时完成护理评估多选题出院宣教未体现个性化口出院病人未及时进行评估口其它46.4.18转科,转院或出院时有护理小结多选题口无出院记录出院记录与实际不相符转科患者未进行记录口其它47. 4.19护理记录内容真实规范，无不当的复制、粘贴，缩写或专有名词规范,无错 字多选题护理记录存在复制粘贴护理记录存在错别字48. 5.1护理文书及时归档，归档内容正确，归档顺序准确多选题口归档不及时归档内容错误归档顺序错误49. 5.2护理文书归档前应做好质量控制并签名多选题归档前未进行质量控制签名不及时其它