国家心力衰竭指南 2023（精简版）.docx

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1、国家心力衰竭指南2023 （精简版）近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方 面取得了诸多进步。为了在国内推广心衰领域最新 诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊治和管理水 平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，由国家心 血管病中心立项发起，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会联合中国医师协会心力衰竭专业 委员会、中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会，组织国内从事心衰 研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，撰 写了国家心力衰竭指南2023，其中完整版发 表在中华心力衰竭和心肌病杂志，精简版发表在中国循环杂志。本指南采用国际通用方式对诊疗措施标明相应的推荐类别（表1）

2、和证据水平（表2）o表1推荐类别分类、定义及相关术语推荐级别定义术语有证据已证实和（或一致公认为有益、有用和有效的操作或治疗1推荐/建议类有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗II a类 有关证据/观点倾向于有用和（或有效，应用这些操作或治疗是合理的应该考虑I b类有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，应用这些操作或治疗可能是合理的可以考虑In类有证据已经证实和（或）一致公认为无用和（或）无效，甚至这些操作或治疗对一些病例可能有害 不推荐/不建议表2证据水平分类及定义定义证据水平证据水平A级资料来源于多项随机对照研究或荟萃分析证据水平B级资料来源于单项随机对照研究或

3、多项非随机对照研究证据水平C级仅为专家共识、建议、小型临床研究、回顾性研究或注册登记研究2.2 实验室检查（1心脏生物标志物检测：心脏生物标志物在心衰高危人群的筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程 度评估（危险分层”及预后判断、治疗效果评价及指 导治疗等方面均有重要作用（表4”回山，具体可参考 心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识皿。（2”基因检测：对于可疑遗传性心肌病家系，推荐先证者开展基因检测，明确遗传基础。对于携带 致病基因变异（符合：致病或：很可能致病标 准”的患者，推荐一级亲属开展级联性的基因检 测和 （或临床评估（I类推荐，B级证据阴。2.3 无创性心脏影像学检查心电图和（或“动态心

4、电图（Holter 检查：标准12导联心电图检查有助于心衰病因诊断及预后 评价（I类推荐，C级证据），HoIter检查可以协助诊断 心律失常类型（I类推荐，C级证据）。注：HFrEF:射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF:射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF:射血分数保留的心力衰竭； HFnEF:射血分数正常的心力衰竭；HFsnEF:射血分数高于正常值的心力衰竭；HFimpEF:射血分数改善的心力衰竭； HFrecEF:射血分数恢复的心力衰 竭；HFdecEF:射血分数下降的心力衰竭；HFpimpEF:改善的射血分数保留的心力衰竭 VEF:左心室射血分数。图1心力衰竭的分类表3心力衰竭分期（

5、阶段）鬣分期定义和标准A期（心力衰竭风险存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和（或）体征，无心脏结构和（或）功能的异常，无反期）映心脏牵拉或损伤的生物标志物异常。例如患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史B期（心力衰竭前期）现在或既往无心力衰竭的症状或体征，但是存在以下一项异常：（1） 心脏结构和（或）功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低（射血分数降低或应变减低） 或舒张功能障碍、心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；（2） 心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查（如多普勒超

6、声心动图 检查）提示心腔内充盈压升高；（3） 存在危险因素的同时存在利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高 的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎C期（症状性心力衰竭） 有心脏结构和（或）功能异常，现在或既往有心力衰竭症状和（或）体征D期（晚期心力衰竭）优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状，并反复因心力衰竭住院临床应用B型利钠肽和（或）N末端B型利心肌肌钙蛋白I或T可溶性生长刺激表达基因2蛋白诊断和鉴别诊断1类A级1类*A级危险分层及预后评价1类A级1类或A级或 a类B级II匕类-治疗效果评价 a类B级指导治疗 b类B级-高危人群筛查II

7、a类B级II a类B级IIb类C级注：*：针对心力衰竭病因急性冠状动脉综合征或急性心肌炎的诊断和排除；:针对急性心力衰竭患者；:针对慢性心力衰竭 患者。一无相关推荐超声心动图检查：是心衰患者首选的心脏影像 学检查方法叱，可用于：（1）心衰的诊断和鉴别诊 断（I类推荐，C级证据）。对于疑诊心衰患者，首 选经胸超声心动图（TTE）检查，评估心脏结构和功 能， 协助诊断心衰和分类。（2）心衰病情严重程度评估及预后判断（I类推荐，C级证据）（3 ）心衰的治疗 效果评价（I类推荐，C级证据根据心衰患者治疗后LVEF及心腔大小的变化，可以评估心衰的治疗 效果。肺部超声检查：有助于急性呼吸困难发作患者 鉴别

8、诊断（：Da类推荐，B级证据），还可以评估病 情 严重程度及治疗效果（：D b类推荐,B级证据役X线胸片检查：可以提供关于肺淤血/肺水肿、心脏扩大、胸腔积液等信息，有助于心衰诊断和鉴别 诊断及病情严重程度评估等（I类推荐，C级证 据）。心脏磁共振成像（CMR）检查：（1）作为超声心动图检查的重要补充，进一步评估心脏的形态、 功能及心肌组织特点（I类推荐，C级证据）；尤其是右心衰竭患者，推荐进行CMR检查，可以准确评估 右心室结构和功能改变（I类推荐,B级证据）阴。（2）协助诊断特定心衰病因（I类推荐，C级证据）, 如致心律失常性右心室心肌病、心脏淀粉样变、心脏结节病、血色病等。（3）评估心肌纤

9、维化特点及程 度，协助心衰病因的诊断、危险分层及预后判断（Da类推荐，B级证据）。冠状动脉CT血管成像或造影检查：对于心衰患者，如果存在缺血性心脏病危险因素，应该考虑冠 状动脉CT血管成像或造影检查，协助心衰病因诊断（Da类推荐，B级证据）。核医学检查：缺血性心脏病合并心衰拟行冠状动脉血运重建的患者，可以考虑心肌核素显像，评价 心肌缺血和活性，指导冠状动脉血运重建策略（Db类推荐，B级证据）。对于疑诊转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变患者，推荐应用Tc”标记的焦磷酸盐进行心脏显像，有助 于这种疾病的诊断和鉴别诊断（I类推荐，B级 证据）口役2.4有创性检查及血液动力学监测（1）心内膜心肌活检（EMB

10、）:对于经过规范治 疗后仍快速进展的心衰或心室功能不全恶化，伴或 不伴有恶性心律失常和（或）心脏传导阻滞，其他无创性影像学检查评估不能明确诊断时，应该考虑在 有经验中心进行EMB检查，有助于特定心衰病因的 诊断（D a类推荐，B级证据）小。（2）有创性血液动力学监测：主要用于血液动力学状态不稳定，病情严重并且治疗效果不理想的 心 衰患者（D a类推荐，C级证据）或计划行心脏移 植或机械循环支持（MCS）的晚期心衰患者（I类推 荐， C级证据2no 2. 5远程监测评估对于近1年内有心衰住院病史或近1个月内利钠肽水平升高的患者，可以考虑远程监测指导调整药 物治疗，有助于减少后续心衰再住院风险（D

11、 b类推荐，B级证据）2. 6运动耐量评估（1） 6分钟步行试验（6MWT）:能够评价心衰患者的整体活动能力和功能储备，与心衰患者的预后相关巾。推荐心衰患者初次诊断及随访时定期 复查6MWT,评估患者活动耐量（I类推荐，C级 证据）。（2） 心肺运动试验（CPET）:是目前评估心肺整 体代谢功能和运动耐量的“金标准”，有助于心 衰患者的危险分层和预后评价对于计划心脏移植的 晚期心衰患者，推荐进行CPET评估运动耐量（I 类推荐，B级证据）。2. 7生活质量评估生活质量是心衰患者综合评估的重要方面之一，应该考虑在患者初始评估及随访过程中定期开展 （D a类推荐，C级证据），主要评估量表包括明尼苏

12、达心衰生活质量量表（MLHFQ）和堪萨斯城心肌病 患者生活质量量表（KCCQ）。2. 8容量状态评估容量管理是心衰管理的关键环节之一，容量管理的前提是准确评估容量状态。心衰患者的容量状态 复杂，而且动态变化西。容量评估步骤如下：首先，根据患者症状、体征、体质量、尿量、液体净平衡, 初步判断容量状态；其次，根据实验室指标（如利钠肽水平）、X线胸片及超声心动图检查，进一步评估 容量状态；最后，如果上述常规评估不能明确容量状态或治疗效果不佳，应该考虑有创性血液动力学检 查。总之，推荐心衰患者在初始评估、定期随访及病情恶化时及时评估容量状态，指导治疗方案调整（I类推荐，C级证据）2.9诊断流程心衰的诊

13、断流程见图2o3心力衰竭的预防1.1 针对心衰A期患者的一级预防主要通过控制心衰的危险因素和保持健康的 持正常体重、控酒戒烟, 减少或延缓心衰的发生（表 生活方式，如合理膳食、规律运动、减少久坐、保5）*35。HFmrEF:射 血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF:射血分数保留的心力衰竭。图2心力衰竭的诊断流程表5心力衰竭A期患者一级预防推荐意见.由推荐级_证据水对于高血压患者，推荐积极降压治疗，预防心力衰竭的发生别1类平A级对于高血压患者，推荐降压治疗目标为血压130/80 mmHg1类B级对于2型糖尿病患者，推荐使用SGLT2i,减少心力衰竭的发生和住院风险1类A级对于2型糖尿病伴慢性肾脏

14、病患者，推荐使用SGLT2i （达格列净或恩格列净）治疗，降低心力衰竭住1类A级死亡风险对于2型糖尿病伴慢性肾脏病患者，推荐使用非奈利酮，降低心力衰竭住院风险1类A级对于超重或肥胖患者，推荐在限制热量摄入、增加体力活动等综合管理措施基础上使用GLP-I受体激1类A级拉鲁肽、司美格鲁肽）减轻并维持体重对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，应该考虑使用GLP-I受体激动剂IIa类B级对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，可以考虑使用西格列汀或利格列汀或阿格列汀IIb类B级对于高心力衰竭风险的2型糖尿病患者，不推荐使用沙格列汀或维格列汀In类B级注:SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-I

15、:胰高血糖素样肽-1。1 mmHg=0. 133 kPa1.2 针对心衰B期患者的治疗适用于心衰A期的推荐意见也适用于心衰B期 患者。同时推荐采取强化生活方式管理及相应药物 治 疗，延缓症状性心衰的发生（I类推荐，C级证据），见表684 HFrEF的治疗5 . 1药物治疗（1 ）利尿剂：利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是心衰药表6心力衰竭B期患者的治疗推荐推荐意见推荐级别 证据水平对于无症状LVEFW 40%的患者（无论有无AMl病史），推荐应用ACEl治疗，降低症状性心力衰竭的发 病风险及死亡风险对于AMl后LVEF 40%的患者，如果不能耐受ACEl治疗，推荐应用ARB治疗，降低症状性心力衰竭的 发病风险及死亡风险对于AMl后LVEFW 40%的患者，推荐应用口受体阻滞剂治疗，降低死亡风险对于AMI血运重建后患者，推荐早期应用醛固酮受体拮抗剂改善心室重构对于AMl至少40 d,接受规范药物治疗后LVEFW 3