医疗保障体系建设调查调研.docx

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1、医疗保障体系建设调查调研根据区人大常委会年度计划安排，建立了以区人大常委会副主任*为组 长，部分社建委委员及人大代表为成员的调查组，对全区医疗保障体系建 设工作情况进行会前调查。*月*日，由*主任带队，实地察看了*等单位的 工作汇报，期间，还通过区人大履职平台征集到人大代表关于我区医疗保 障工作意见建议*条。现将调查情况报告如下：一、基本情况近年来，区人民政府及有关部门坚持以人民为中心的发展思想，把医 疗保障工作作为一项重大的民生工程、民心工程来抓，认真落实国家、省 市区医疗保障政策，不断完善基本医保制度，扎实推进各项改革，切实保 障医保体系正常运转，取得了较好成效。*年度医保基金支出共计*.

2、 *亿元， 全区职工和城乡居民基本医保参保*.*万人，参保率*.*%,基本实现了应保 尽保。一是医保服务能力不断提高。创成全市首个医保定点药店全覆盖的县 市区，构建“区级-街镇-村社”三级服务医保网络，打造了 “医保*分钟便 民服务圈”。二是医保体系改革成效较明显。资助参保*. *万人，支出*万元； 医疗救助*万人次，支出*万元，长期护理险惠及*人，支出*万元，各项医 保纾困工作有序推进。三是医保资金运行平稳。保障医保事业经费，城乡 居民基本医疗保险财政投入*元/人，定期检查定点医药机构，处理*家违规 单位，追回医保基金*.*万元。二、存在的主要问题基本医疗保障制度在提供全民健康覆盖方面取得一

3、定进展，但还存在 诸多问题，主要表现在以下几个方面：（一）政策宣传效果欠佳，居民知晓度还有待提升。存在宣传方式单 一、宣传面不广、未深入社区居民等问题，部分市民对大病医疗保险等政 策不是很清楚,导致他们在生病后不能及时享受应有待遇。（二）参保信息不完善，医保报销不及时。部分报销是由医保分局和 保险公司的商业运作方式相结合，报账程序相对较为复杂，尤其因电话、 银行卡，身份信息等不全时，需重新进行核对，增加了医疗费用结算的时间 和成本，降低了群众满意率。（三）部门共享互助不够，基金监管难度大。尚未建立“三医”信息 共享机制，不能及时了解医保基金的使用、区域外流出使用等情况；目前 的人员配备和专业技

4、术人员难以完全满足医保基金监管要求；技术监管手 段整体上仍较为薄弱，监管工作仍有较大提升空间。（四）基本医疗保险制度还待进一步完善。对于一些常见病、多发病、 慢性病等高频刚需的门诊医疗及购药治疗保障不足；住院医疗自费部分仍 造成较大经济负担，重大疾病易导致部分居民“因病致贫、因病返贫”，对 基本医疗保障的补充体系不够健全。（五）改革创新的空间和要素支撑不够。相关医保政策均出自国家、 省、市层面，区级对于政策更多的是执行和落地，在政策制定、数字化信 息技术支撑等方面职能受限，难以深入谋划医保改革创新领域。三、几点建议（一）坚持人民至上，提高群众幸福感和获得感。一是坚持尽力而为， 实现应保尽保。健

5、全主动发现、精准识别、梯次减负、保障兜底闭环管理 机制，管好用好“慈善医疗救助共富基金”，进一步巩固扩展医保脱贫攻坚 成果。要加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化统筹监管职责，推 进门诊支付方式改革，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平。二 是建立健全多层次的医疗保障体系。实现“基本医保+大病保险+全民补充 医保+医疗救助”全覆盖，满足群众多元化的医疗保障需求，着力提高大病、 罕见病的保障水平。今年区政府民生实事之一 “病有所医”涉及医疗保障 体系*个项目，已于*月份开始实施，进度平稳，请区政府及相关部门要加 大宣传力度，提高社会知晓度，提升群众参保积极性，增强我区整体保障 水平。三是

6、切实减轻群众就医负担。从群众的痛点难点、管理的堵点、数 据的疑点等处入手，督促医疗机构落实药品与耗材零差价制度，下大力气 引导医疗机构形成风清气正的氛围，有效解决过度检查、过度治疗、小病 大治等不规范医疗行为，切实降低就医负担。（二）强化医保资金监管，维护百姓“救命钱”安全。医保基金是人 民群众的“看病钱” “救命钱”，随着国家医保体系的健全完善，医保的覆 盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加。一是完善监督机制，要关 口前移，将事后监管向事前、事中监管延伸，做到事前预警，从源头上避 免医保、医疗事故的发生。不断推进综合监管、协同监管，充分发挥举报 奖励、社会监督员、信用监管等作用，重处罚、

7、严威慑，不断完善全过程、 全链条、全要素监管模式，保持基金监管高压态势，切实维护医保基*全。 二是以技术赋能提升监管精度，做到全方位、全流程、全环节智能监控， 切实打造守护医保基*全的“电子眼”和“顺风耳”，让数据有迹可循、有 据可查，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，提升医保智能监管能力和 监管效能，让医保基金有效使用惠及民生。三是精准高效打击欺诈骗保行 为，聚焦重点领域、重点科室、重点项目，综合运用自查自纠、监督检查 等举措，以部门协同强化治理成效，建立医保与纪检、公安、司法、卫健 等部门的联合协作机制，对欺诈骗保等违规违法行为形成多位一体的打击 模式，坚持对骗保欺诈等行为，保持高压态势

8、，加大对违法行为的惩处宣 传力度，实现处理一例、威慑一群、教育一片。（三）提高公共服务水平，推动医保事业高质量发展。基本医疗保障 工作覆盖面广、参保人数多、人员情况杂，要坚持动态管理、纵向服务， 全面提升经办服务水平，为参保群众提供优质便捷的医疗保障服务。一是 按照“两个先行”奋斗目标和探索构建“共富型大社保体系”任务部署， 不断完善多样化、多层次医疗保障体系，持续缩小三大差距，加大对“一 老一小”、重点特殊人群加强保障力度，保障群众获得高质量、有效率、能 负担的医药服务。二是努力改善群众就医感受。要充分发挥医保的基础性 作用，区政府在全民参保、医保付费方式改革、激励约束并重机制的建立 等方面

9、做了大量工作，要继续充分发挥牵头抓总的作用，加强政策指导和 业务管理，加快推进工作进程；市监部门要切实保障药品质量；物价部门 要规范医疗收费监管，重点对高值医用耗材及诊疗项目的收费价格进一步 管理。三是着力提升信息化水平，完善“六个一”经办服务体系，健全完 善医疗保障管理服务网络，实现“互联网+医保”应用场景一屏展示，及时 掌握参保人员结构变化和医疗费用增减及基金收支情况。要积极开展精细 化服务，进一步优化服务流程，提高服务效能，在参保、缴费、就医、报 销等环节为参保群众提供更加便捷周到的服务。（四）强化医保软硬件建设，提升履职工作实效。一是注重医保队伍 建设。重视医院医保人员的使用管理和培训

10、，完善岗位责任、业务流程、 操作规范和工作标准，推进医保工作规范化、标准化和科学化，着力提升 服务质量和效率。二要进一步加强政策宣传解读，深入社区居民开展医保 政策普及工作，引导群众认识和理解“基本医疗有保障”的范围和边界， 通过解读真实案例提高居民对*等补充医疗保险的认可度，增强群众参保缴 费意识，增进全民对医保政策的理解和支持。三要加强“互联网+医保”建 设，深化医保异地就医结算改革，抓住后疫情时代医药物流新的终端机遇 抢先布局，要将信息化、智能化与传统办理流程相结合，满足老年人等特 殊群体的需要。要积极整合现有信息资源，推进职能部门间、医疗机构间 的信息共享，推动跨部门业务流程能够顺畅流转。要推动“人防+技防”工 作机制落地，切实增强老百姓的认同感。