功能性腹泻中医诊疗专家共识(2023).docx

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1、功能性腹泻中医诊疗专家共识(2023)功能性腹泻(functional diarrhea, FDr)是指除 外器质性病变引起的持续或反复排稀便或水样便，且不伴有明显腹痛 或腹胀不适临床症状的综合征。FDr的病因和发病机制复杂，尚未完全明确。目前,研究表明FDr发病主要与肠 道菌群失调、脑-肠轴调控失常、胃肠动力异常、内脏高敏感状态、胃肠激素、神经递质异常及精神心理因素有 关0。多数流行病学研究未将FDr与腹泻型肠 易激综合征(irritable bowel syndrome-diarrhea, IBS-D)加以区分。中国上 海、北京、西安、武汉和广 州5个城市的流行病学研究结果显示，FDr发病

2、率为1.54%,并呈逐年上升趋势。尽管 FDr 一般无严重并发症,但其病情容易反复,腹泻持续时间 长,可达数十年,严重影响患者的身心健康,降低患者生活 质量。FDr西医治疗主要以对症治疗为主，罗马W标准中为其提供了新诊疗框架；中医药通过“辨证论治”治疗本病 独具特色，疗效满意。近年来，随着对FDr中医药诊疗研究的深入，在临床和基础研究方面均取得许多新进展,但 目前缺乏该病的规范化中医诊疗共识意见。因此，有必要对FDr的中医诊疗共识意见进行起草拟定,以满足临床诊疗 和科研的需要。中华中医药学会脾胃病分会于2020年月 在北京牵头成立了功能性腹泻中医诊疗专家共识 意见起草小组。 小组成员依据循证医

3、学的原理,广泛搜集循证资料,参考国内外共识制定方法,并先后组织国内脾胃病专家就FDr的证 候分类、辨证治疗、名医经验、循证研究、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题进行总结讨论,形成本共识意见初 稿,然后按照德尔菲法分别于2021年4月、2021年8月、2022年10月进行了 3轮专家投票,逐次进行修改完善形成送 审稿。2023年4月,由中华中医 药学会标准化办公室组织专家进行最后审评，通过了本共识意见。表决选择：(1)完全 同意同意,但有一定保留;同意,但有较大保留;(4)不同 意,但有保留;(5)完全不同意。如果2/3的人数 选择,或 85%的人数选择+,则作为条款通过，纳入共识。1概述1.

4、1 西医诊断LLI临床表现FDr患者常以持续的或反复发 生的、不伴有腹痛或不适的稀便或水样便为特征。体格检查时无腹部 压痛、反跳痛及腹部包块,但可有肠鸣音活跃。FDr在ICD-I的编码为DD9L2。1.1.2 辅助检查(1)实验室 检查:肝功 能、肾功能、血糖、甲状腺功能、血常规、尿常规、红细胞沉降率等,除外 感染性、内分泌疾病及其他器质性病变所致的腹泻。(2)粪便常规:外观为水样、糊状、烂便,镜检无红细胞、白细胞、 潜血阴性,并且至少需 进行3次粪便常规检查无异常发现;(3)粪便的分 离培养:无致病菌生长,需3次粪便培养均阴性; ()X线钏灌肠及肠镜：无肠道肿瘤、息肉、腺瘤、炎症性肠病、溃疡

5、、出血、炎症、结核等肠道器质性病变。(5)腹 部影像学：包括超声、计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRD以及正电子发射断层扫 描(PET)等检查，从而排除肝 脏、胆囊、胰腺及腹腔病变。1.1.3 诊断标准相关检查排除器质性病变，符合以下条件时可以考虑诊断FDr：()至少75%的排便为不伴有腹痛的 稀粪或水样粪;(2)诊断前症 状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。1.2 中医范畴FDr属于中医“泄泻”范畴，其中医病名可分为：(1)以发病症状命名,可为“泄泻”、“下利”、“鹫滤”、 “飨泄”等;(2)以发病脏腑命名，可为“脾泄”、“胃泄”、“大肠泄”、“肝泄”、“肾泄”等;(3)以发病

6、病因命名， 可为“暑泄”、“湿泻”、“伤食泻”、“寒泄”等。2 病因病机2.1 病因FDr的病因多由感受外邪、饮食所伤、情志失调、脾胃虚弱、久病失治和年老体衰等因素所致。感受外邪，伤 及脾胃，导致脾失健运，水湿不化;饮食不节，脾胃受伤，脾失升清，小肠清浊不分，大肠传导失司，导致泄泻。 情志失调，肝气郁结，横逆犯脾，或忧思伤脾，均可致脾失健运，水湿不化，发生泄泻。脾胃虚弱，不能运 化水湿，水湿停聚，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。年老体弱，脏腑虚弱，脾肾亏虚，或大病久病之后， 脾胃受损，肾气亏虚，命门火衰则脾失温煦，水谷不化，湿浊内生，引发久泻，甚或五更泻。2.2 病位FDr病位在大肠，与脾、肾、

7、肝三脏密切相关，涉及心、肺。2.3 病机要点FDr的病机关键为脾虚湿盛，脾虚为本，湿盛为标展。本病多以脾胃虚弱为主。脾胃虚弱，不能运化精微，失其升清降浊之责而成泄泻。再则，肝失疏泄，木郁不达，横逆乘脾犯胃，气机升降失调，而清浊不分，发为飨泄。此外，心与小肠相为表里。心神失养，君火不明，则小肠火衰，无法分泌清浊，下注肠间而成泄泻。迁延日久多以脾肺气虚、脾肾阳虚为主。肺失治节，宣肃失衡，则水液布散失调，下注大肠而成泄泻。凡 久病不愈，损及肾阳，或年老体虚，肾阳不足，命门火衰，使脾阳衰微，脾肾阳虚，则脾失温煦，运化无力，水谷下 注肠间，发为泄泻。肾气不足，水液无制，内流肠间，关门不禁，则为泄泻。脾肾

8、阳气俱损，可致湿、食、痰、瘀 等病理产物，继则引起寒热错杂、虚实夹杂，或累及他脏，使疾病缠绵难愈阴。3辨证分型闭证候诊断：符合以下主症2项，加次症2项，参考舌脉，即可诊断。3.1 脾胃气虚证(中医病证分类与代码B04.06.03.01.035)主症：(1)大便时清，迁延反复;(2)食少，食后 脱闷不舒;(3)稍进食油腻或劳累时大便次数增多。次症：(1)面色萎黄;(2)神疲乏力。舌脉：舌质淡，苔白;脉细弱。3.2 湿热内蕴证(中医病证分类与代码B02.05.04.02.015)主症：(1)腹泻肠鸣，泻下不多;(2)里急后重，泻下不爽。次症：(1)口干口苦，不欲饮水;(2)纳呆，肢体 沉重;(3)

9、肛门里胀、灼热。舌脉：舌质红，苔黄腻;脉滑数。3.3 肝郁脾虚证(中医病证分类与代码B04.06.02.03.01.025)主症：腹满便滤;胁痛痞闷;(3)肠鸣矢气。次症：(1)全身乏力，气短懒言;(2)面色萎黄;(3)寐差;(4)心烦纳呆。舌脉：舌淡红或舌边红，苔薄白或薄黄;脉弦或 缓弱。3.4 上热下寒证(中医病证分类与代码BOLlO.05)主症：(1)便质稀滴;肠鸣;(3)腹中冷或 腹胀。次症:烦渴;口苦;(3)四肢不温或畏寒喜暖。舌脉:舌质红,苔黄腻;脉沉或缓。3.5 脾肾阳虚证(中医病证分类与代 码B04.06.03.05.0L05)主症：(1)大便稀油,完谷不化;(2)腹部喜温喜按

10、。次症：(1)腰膝酸软;(2)形寒肢冷;(3)纳食不佳。舌脉:舌胖大边有齿痕,苔白；脉沉细。4临床治疗4.1 治疗目标与原则FDr的治疗目标在于改善症状，提高生活质 量,降低发作次数。治疗以健脾益气化湿为总原 则,初期以健脾化湿 为主，日久随证温肾、调肝,兼 顾寒热虚实,辨证论治。4.2 常规辨证论治4.2.1 脾胃气虚证治法:益气健脾,渗湿止泻。主方:七味白术散加减。药物：党参912 g、白术912 g、茯苓912g、葛根912 g、鬟香后下69 g、木香后下36 g、炙甘草36 g”加减：湿盛者加苍术69g、草豆蔻36g、砂仁后下36g、大豆黄卷915 g等以健脾祛湿；泄泻日久，中气下 陷

11、，或兼有脱肛者，加升麻69 g、柴胡69 g、桔梗69 g等以升阳举陷；纳食减少 者，可加神曲912 g、山楂9 12 g、谷芽912 g等以健脾消食。中成药：(1)人参健脾片：口服，l02g次,2次/d； 2)香砂六君子丸(浓缩丸)：口服，丸剂69 g/次，23次/d；浓缩丸12丸/次，3次/d； 3)潞 党参口服液：口服，10 ml./次，2次/d。4.2.2 湿热内蕴证治法：清热利湿，行气止泻。主方：葛根苓连汤合豆蔻香连丸加减。药物：葛根912 g、黄苓69 g、黄连36 g、炙甘草69 g、木香后下36 g。加减：若偏湿重宜加慧皮仁1215 g、厚朴69 g祛湿；夹食滞者加鸡内金912

12、 g、炒麦 芽912g消食导 滞；腹胀明显加厚朴69g、半夏69 g以行气除满；兼呕吐者，加半夏69 g以降逆止呕。中成药：葛根苓连片（丸、口服液）：口服，片剂34片/次,3次/d；丸剂3 g/次,3次/d； 口服液10 ml/次,2次/d; （2）香连片（丸）：口服，片剂5片/次，3次/d;水丸36 g/次，或浓缩丸6 12丸/次，23次/d。 4.2.3肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾祛湿。主方：逍遥散合痛泻要方加减。药物：柴胡69 g、当归69 g、白芍12 15g、白术912 g、茯苓912 g、炙甘草69 g、薄荷后下36 g、防 风69 g、陈皮69 g、生姜3 6g。加减：腹满甚者

13、，加枳实69 g、香附912 g理气；湿甚者，加苍术69 g、石菖蒲后下69 g祛湿。中成药：逍遥丸：口服，水丸69g次，1 2次/d;浓缩丸8丸/次,3次心 小蜜丸9 g/次，2次/d。4.2.4上热下寒证治法：清上温下，寒热平调。方药：乌梅丸加减。药物：乌梅1530 g、蜀椒36g、细辛先煎3 6 g、黄连3-6g、黄柏69g、附片先煎36g、干姜先煎69g、桂枝69 g、党参 9 12 g、当归 6- 9g。加减：少腹冷痛者，乌梅丸去黄连、黄柏，加小茴香36g、肉桂36g以散寒止痛；胃脱灼热或口苦者，乌梅 丸去花椒、桂枝,加桅子69 g、淡豆豉912 g以清热。腹胀明显加枳实6-9 g、

14、厚朴69g、木香后下36g以 行气。中成药：乌梅丸：口服，水丸3 g/次，或大蜜丸2丸/次，23次/d;胃肠安丸：口服，4丸/次，3次/d。 4.2.5 脾肾阳虚证 治法：温肾健脾，固涩止泻。方药：附子理中丸加减。药物：炮附子先煎912 g、干姜先煎69 g、白术912g、党 参912g、炙 甘草69g 加减：肾阳虚衰症状明显者，加肉桂36 g、补骨脂915 g、肉豆蔻912 g等以温肾助阳；腹中冷痛者，加 炮姜69 g、川椒36 g、小茴香36 g等以散寒；腹胀明显者加枳壳69 g、陈皮69 g、佛手39 g行气宽中；滑脱 不禁者加乌梅9 12g、赤石脂先煎912g、禹余粮先煎912g、石榴

15、皮69g等以收敛固涩；中气下陷者加黄茂9 15g、 升麻69 g、柴胡69 g等以升阳。中成药：（1）四神丸：口服，9g次，12次/d; （2）固本益肠片：口服，小片8片/次，大片4片/次，3次/d; 3）附 子理中丸:口服，水蜜丸6 g/次，或浓缩丸812丸/次，或大蜜丸1丸/次，23次/d。4. 3现代名家学术经验1.1.1 余绍源口（1）学术观点：脾胃虚弱，水湿不运是FDr的关键病机；在常见证型基础上提出“脾阴不足”证型，顾 护脾阴以防久泻、过用渗湿等伤及阴津;治疗注重“两不可”：不可分利小便、不可盲用收涩。（2）用药心得：治泻必用苍术。余绍源教授认为，芳香苦燥运脾是祛湿首要，故大凡泄泻，必用苍术。常用 药对如黄连配葛根、黄连配木香、乌梅配木瓜、苍术配白术等，突出体现升清降浊、清热导滞、酸甘敛阴、健 脾燥湿等治法的联合应用。擅长因地制宜使用岭南中草药，如五爪龙、救必应、火炭母等，契合岭南人 脾胃虚弱、湿热偏盛的体质特点，临证效如椁鼓。1.1.2 蔡渔（1）学术观点：慢性泄泻以脾虚清阳不升为本，可兼有肝郁、肾虚、湿胜等兼杂证可分为肝郁脾虚、脾肾两虚和水湿内停三型，治疗宜以健 脾升清为核心，配以疏肝、补肾、化湿之法。（2）用药心得:肝郁