2024颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识.docx

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1、2024颅内静脉和静脉窦血栓形成诊治的中国专家共识【摘要】颅内静脉和静脉窦血栓形成(CerebralVenOUS and sinus thrombosis,CVST)最初于1825年由Ribes描述,当时及以后相当一段时 间文献报道多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治 疗,轻型病例有效重症患者病死率高.1942年,Lyons描述系统性抗凝治疗 CVST,抗凝可阻止病情恶化或改善病情,但不能溶解已形成的血栓。1971 年,Vi nes等对CVST患者进行系统性溶栓治疗,溶栓剂可溶解已形成的血栓, 使被阻塞的静脉窦开放,患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到进 一步发展/98

2、8年,Scott利用经颅钻孔进行接触性溶栓。1991 年,Bamwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓, 从而丰富了 CVST的治疗手段。颅内静脉和静脉窦血栓形成(Cerebral venous and sinusthrombosis , CVST)最初于1825年由Ribes描述，当时及以后相当一段时间文献报道 多为尸检结果。对其治疗也仅局限于降颅压、抗癫痫等对症治疗,轻型病 例有效,重症患者病死率高J 942年,Lyons描述系统性抗凝治疗CVST, 抗凝可阻止病情恶化或改善病情，但不能溶解已形成的血栓。1971年， VineS等对CVST患者进行系统性溶栓治疗溶栓剂

3、可溶解已形成的血栓， 使被阻塞的静脉窦开放，患者的预后得到了极大改善。随后溶栓方式得到 进一步发展，1988年，Scott利用经颅钻孑L进行接触性溶栓。1991年， Bamwell利用血管介入技术经颈静脉及股静脉进行静脉窦接触性溶栓，从 而丰富了 CVST的治疗手段。目前，抗凝治疗是CVST首选的治疗方法, 随机对照研究证实，抗凝治疗对于CVST是安全的。不仅能减少患者的病 死率和致残率，并且即使对于合并颅内出血的患者，也不会增加再次颅内 出血的风险。大量文献报道，接受溶栓治疗的患者血管再通率较高，尤其 是患者在接受抗凝治疗后，病情仍继续恶化或尽管采用其他处理措施，但 颅内压仍然较高者，则应考

4、虑溶栓治疗。但目前的证据仅来自系列病例研 究报道,缺乏循证医学研究证明溶栓与抗凝治疗的优劣性以及不同溶栓治 疗方法的疗效一。在我国，尽管CVST临床少见，但因其发病形式多样, 临床表现各异，常被误诊或漏诊，具有较高的病残率和病死率；同时由于 对其发病原因尚未有明确的认识,现有临床治疗手段及评价方法缺乏统一 的标准。基于此现状，本专家组联合制定CVST治疗的共识，旨在提高临 床医师对CVST的认识，确定统一的治疗手段及评价方法。一、流行病学特征及病因CVST约占所有卒中的O . 5%-1% ,多见于孕妇、服用口服避孕药的女 性以及45岁的年轻人群。在正常人群中，CVST的年发病率在新生儿和 儿童

5、为7/1OOOOOO ,成人约为25/1000000o其中54%的患者正在服 用口服避孕药，34%处于遗传性或获得性血栓形成前状态，2%为孕妇或 产褥期女性其他诱因包括感染(12%)、癌症(7%)及血液系统疾病(12%)0常见的病因：（1）遗传性高凝状态：抗凝血酶缺乏、补体蛋白C和S缺乏、激活蛋白V 抵抗、V因子突变、凝血酶原突变、亚甲基四氢叶酸还原酶突变致高半胱 氨酸血症等。（2）获得性高凝状态：怀孕、产褥期、高半胱氨酸血症、抗磷 脂抗体、肾病综合征等。（3）感染：脑膜炎、耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颈部、 面部和嘴部感染、系统性感染、获得性免疫缺陷综合征等。炎性反应和 自身免疫性疾病：系统性红斑

6、狼疮、韦格纳肉芽肿、结节病、炎性肠炎、 血栓闭塞性血管炎、AdamantiadesBechet病等。（5）肿瘤：神经系统 肿瘤、全身恶性肿瘤、神经系统外实体瘤等。（6）血液病：红细胞增多症、 血栓性血小板减少性紫瘢、血小板增多症、严重贫血和自体免疫溶血性疾 病、阵发性夜间血红蛋白尿、肝素诱导血小板减少症等。（7）药物：口服避 孕药、锂剂、雄激素、舒马曲坦，静脉输入免疫球蛋白、激素替代疗法、 天冬酰胺酶、类固醇、违禁药品等。物理因素：头夕M穷、神经外科手术、 颈静脉插管、腰椎穿刺、脑静脉窦损伤、静脉滥用药物等。（9）其他因素: 脱水（尤其儿童）、甲状腺毒症、动静脉畸形、硬脑膜动静脉屡、先天性心

7、脏病、放射治疗后等。二、病理学及病理生理学改变首先,脑静脉闭塞引起静脉性梗死及局部脑水肿。病理学可见增粗的静脉, 局部水肿、缺血性神经元损伤和瘀点状出血,后者可形成卢页内出血。其次， 静脉窦闭塞引起静脉引流障碍，导致静脉高压：一方面造成血一脑屏障破 坏、有效循环血量减低以及能量依赖性细胞膜泵功能障碍出现脑水肿；另一方面影响脑脊液吸收障碍造成颅内压增高。三、临床表现头痛为CVST最常见的临床症状，90%的患者会出现。40%的患者出现局 灶性或全身性痫性发作；颅内压升高造成的视盘水肿，可使视力进行性下 降；局灶性神经功能障碍，包括运动及感觉功能障碍、脑神经麻痹、失语 及小脑体征。四、辅助检查（一）

8、实验室和腰椎穿刺检查1 .实验室检查：血常规、凝血指标、D-二聚体及抗体、炎性反应指标检 查。2腰椎穿刺检查：压力常增高，300 cmH20 （ICmH20=0.098 kPa）患 者的临床症状常较重。（二）影像学检查2 . CT检查：直接征象表现为绳索征、三角征、静脉窦高密度影像；间接 征象可表现为静脉性梗死、出血性梗死、大脑镰致密及小脑幕增强。3 .磁共振成像：急性期：脑静脉窦内正常血流流空信号消失，并且T1 加权成像(Wl)上呈等信号，T2WI上低信号；亚急性期：TlWI、T2WI 均呈高信号；慢性期：由于血管发生部分再通，流空效应重薪出现，典 型表现为在TIWl上出现等信号，T2WI上

9、出现高信号或等信号。4 .磁共振静脉造影(MRV):直接征象表现为受累脑静脉窦完全闭塞、不 规则狭窄及存在边缘不光滑的低信号，或者表现为发育正常的脑静脉窦高 血流信号消失，或表现为再通后形成边缘模糊且不规则的较低信号；间接 征象为梗阻发生处有静脉侧支循环形成、引流静脉异常扩张。5 .CT静脉造影(CTV) :CTV可以提供一个快速可靠的方法来检测CVST。 因为血栓形成的静脉窦的密度呈多样性，CTV尤其对亚急性期或慢性期 CVST的诊断更有帮助。CTV能快速和可靠地评价脑静脉系统血栓，主要 表现为静脉系统充盈缺损、静脉窦壁的强化、侧支静脉开放和引流增加等。6 .数字减影血管造影(DSA):主要

10、表现为静脉窦完全被血栓阻塞，出现空 窦现象。其他征象可以出现皮质静脉或深静脉显影不佳、头皮静脉和导静 脉明显扩张、动静脉循环时间延长(主要是静脉期时间延长 10 s),显示扩 张迂曲的侧支循环形成和发生静脉逆流现象等征象。需要注意的是对于病 情迁延不愈、反复发作,进行抗凝等治疗或需排除其他出血性疾病的CVST患者，建议行DSA检查。五、诊断根据临床表现、实验室检查及影像学表现一般可以确诊。本共识建议：尽管平扫CT或MRl有助于对怀疑CVST的患者进行初始评估，但是其阴 性结果并不能排除CVSTo对于怀疑CVST的患者，如果平扫CT或MRl 结果是阴性的，或者平扫CT或MRl已提示CVST的情况

11、下确定为CVST 的范围，建议进行静脉造影检查（CTV或MRV）o （I类，C级证据）对于内科治疗下仍有持续或进展症状的CVST患者或有血栓扩大迹象的 CVST患者，建议早期随访进行CTV或MRV检查。（I类，C级证据）对于临床表现为CVST复发症状，并既往有明确CVST病史的患者，建议 复查CTV或MRV。（I类，C级证据）结合MR的梯度回波T2敏感性加权图像有助于提高CVST诊断的准确性。 （Ua类，B级证据）对临床高度怀疑CVST ,而CTA或MRl结果不确定的 患者，脑血管造影是有帮助的。（Ua类，C级证据）病情稳定的患者，为评估闭塞的皮层静脉或静脉窦的再通情况，在确诊后3 6个月进行

12、CTV或MRV检查是合理的。（Ua类，C级证据）六、治疗（一）抗凝治疗1 .作用和不足：可预防静脉血栓的发生，阻止血栓延续发展，促进侧支循环通路开放，预 防深静脉血栓和肺栓塞。不足:不能溶解已经形成的血栓。2 .药物和用法：抗凝治疗早期可使用普通肝素（按剂调整）或低分子肝素（按公斤体重调整 剂量：体重 70kg , 10 000 U , 0.8 m1）o均为皮下注射，2次/ 比常规 使用2周，使活化部分凝血活酶时间及激活全血凝血时间延长至正常值的 2倍；同期口服华法林，控制国际标准化比值（INR）至2.03. 0（血浆凝 血酶原时间延长至正常值的2倍）。对于病因明确且临床症状改善的患者, 华法

13、林可使用3个月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林612 个月；对于复发性CVST患者可考虑终身抗凝。本共识建议:无抗凝治疗禁忌证的CVST患者应根据患者体重给予皮下低分子肝素治疗 或给予静脉肝素治疗（依据剂量调整），目标值使APTT增长1倍,然后转 为口服华法林。监测INR值并调整华法林剂量，目标值2.03 . Oo需要监测血小板计数、凝血象，备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂。颅内出血并非抗凝治疗禁忌证，可评价出血体积大小，调整抗凝药物的剂 量，严重时可停用抗凝药物。抗凝持续时间：对于病因明确且临床症状改善的患者，华法林可使用3个 月；对于病因不明确的高凝状态可服用华法林6 12个月；对

14、于复发性 CVST患者可考虑终身抗凝。（二）溶栓治疗1 .系统性静脉溶栓：通过静脉滴注溶栓剂，经血液循环至颅内静脉窦内溶解窦内血栓，使静脉 窦再通，此治疗方法操作快速、简便，治疗费用相对较低，而且尿激酶或 重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）溶栓效果确切。但前提是，必须有足够 （相当）剂量的溶栓剂进入窦内与血栓接触，才能发挥溶栓作用。如果静脉 窦内血栓已经完全闭塞静脉窦，窦内血液流动缓慢甚至无血液流动，经静 脉输注后，溶栓药物多经侧支途径回流，造成窦内血栓局部溶栓药物浓度 很低，溶栓效果降低甚至无效。用量：尿激酶50150万U/d ,57d（同时检测纤维蛋白原1 .0g）;rtPA , 0.

15、6 0.9 mg / kg ,总量50 mg ;2 .静脉窦接触性溶栓：将微导管通过股静脉入路置于血栓内，一方面显著提高了血栓内溶栓药物 的浓度；另一方面，对血栓形成时间较长、溶栓速率较慢的患者，将微导 管置于血栓远端,进行缓慢持续泵入尿激酶溶栓治疗，使尿激酶反复循环 溶栓，可增加静脉窦再通率，缩短静脉窦再通的时间。用量：尿激酶50 150万U / d ,静脉点滴，24次/ d , 37 d ,具体 用药时间根据患者临床症状改善、影像学是否证实静脉窦基本通畅来确定。本共识建议：目前尚未有充分证据支持CVST患者行系统性静脉溶栓，小规模病例系歹IJ研究支持静脉窦接触性溶栓治疗。对于部分充分抗凝治疗病情仍进展的CVST患者，排除其他引起恶化的情 况，可考虑静脉窦接触性溶栓治疗，系统性静脉溶栓需要更严格病例挑选 （尤其针对那些无颅内出血或大面积出血性梗死有脑疝风险的患者）。3 .动脉溶栓：深静脉或小静脉血栓、静脉窦溶栓不能接触到的血栓采用动脉溶栓。经动 脉途径的溶栓方法可将溶栓药物顺行送达静脉端,可有效溶解皮质及深静 脉的血栓，在主引流静脉不通畅的情况下，可促进侧支循环的建立、开放 侧支静脉回流途径。尿激酶用量：经颈动脉穿刺，10万u/d ,1次/d ,57d ,1025 rain 缓慢注射，交替穿刺颈动脉。经股动脉人路，溶栓总量以50万u为宜。4 .机械碎栓：目前国内