2024胃食管反流性咳嗽诊断方法与标准.docx

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1、2024胃食管反流性咳嗽诊断方法与标准摘要胃食管反流性咳嗽涉及多学科，无法单纯依赖典型反流相关症状识别。现 有诊断方法和标准基本参照胃食管反流病，但又有不同之处。食管反流监 测能为胃食管反流性咳嗽的诊断提供客观依据，是咳嗽诊治指南推荐的首 选辅助检查。食管酸暴露时间和症状相关概率已成为现有的诊断标准，食 管动力评估也有一定的辅助诊断价值。结合现有研究，本文探讨了如何改 进胃食管反流性咳嗽的诊断方法与标准，并对今后需要解决的问题进行了 讨论。胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux-related cough , GERC ) 是以慢性咳嗽为突出症状的特殊类型胃食管反流病

2、(gastroesophageal reflux disease , GERDI随着我国社会经济发展伴随的肥胖人群增多， GERC日益多见，已成为慢性咳嗽的常见病因1 o有效治疗GERC首先 需要明确诊断，但由于涉及多学科，GERC的识别比较困难，诊断方法和 标准尚未统一。本文就这些问题进行阐述。一、食管反流监测食管反流监测为GERC最重要和最敏感的诊断方法,也是我国咳嗽诊治指 南推荐的首选辅助检查。传统的24 h食管PH监测由于仅能检测酸反流， 没有能力探测包括弱酸和弱碱反流在内的非酸反流，已逐渐被食管多通道 阻抗-PH 监测(multichannel intraluminal impeda

3、nce-pH monitoring , M-pH )所取代。理论上，M-pH可以检测所有的胃食管反流，区分反 流为酸性还是非酸性，提供反流与咳嗽因果关系的信息，并可评价反流物 到达食管腔的高度或位置，是食管反流监测的金标准2 0我们的研究也 表明M-pH可以将GERC的诊断敏感度提高14%22% ,明显优于24 h 食管PH监测3 ,但存在有创、费用昂贵和技术普及受限的不足。食管反流监测诊断GERC的指标可分为评估反流程度和反流与咳嗽症状因 果关系两类。前者有食管酸暴露时间(acid exposure time , AET )和24 h总反流次数,后者包括症状相关概率(syndrome ass

4、ociation probability , SAP ),症状指数(symptom index )和症状敏感指数 (symptom sensitivity index 目前以AET和SAP最常用。原先评估食管内总体酸反流的DeMeester积分因重复性差已基本废弃，并被AET 取代。GERD里昂共识推荐AET6%、SAP95%和总反流次数80次 作为食管反流监测阳性标准2 0我国新修订的咳嗽诊治指南也将AET6% 和SAP95%作为GERC的诊断条件，建立了世界上首个明确的GERC诊 断标准1 o我们证实基于此标准的GERC诊断精度和效率较高，但尚不 能完全满足临床的诊断需求3 o高AET代表

5、病理性食管酸暴露,可作为筛选适合质子泵抑制剂治疗的慢性 咳嗽人群的有用指标，此类慢性咳嗽患者对抑酸治疗反应好4 不过， 国内仅60%的GERC患者能检出AET6% ,存在该标准是否完全适合我 国国情的问题3 0在“里昂共识”颁布前，国内普遍采用AET4.2%作为 异常酸反流阳性标准5 ,我们的研究也表明AET4.8%可能更适合作为 GERC的诊断，敏感度能提高13% ,特异度则降低5% ,能较好地维持两 者均衡6 o鉴于中国人AET总体水平低于欧美人群，我国新修订的咳嗽 诊治指南也指出对于AET在4%6%的可疑GERC患者,可结合其他辅助 检查或进行试验性治疗来进行诊断1 o AET的缺陷是只

6、能反映食管酸反 流的强度，不能说明酸反流与咳嗽之间存在因果关系，也不能评价患者非 酸反流的程度。SAP可以包括咳嗽、反酸和烧心等所有反流相关症状或者仅以咳嗽为基础 进行计算，但何种计算方法更适合GERC诊断尚不清楚。基于GERC的内 在本质，仅以咳嗽症状计算SAP应该更有利，我们的临床研究也支持这一 点7 0接受M-pH的可疑GERC中，SAP阳性率41 % ,诊断特异度 可高达80%100% 3,60对酸反流导致的GERC, SAP因阳性率偏低 其诊断效率不如AET ,但它已经逐渐取代同类指标中诊断敏感度低的症状 指数和症状敏感指数。SAP的优点在于能建立反流与咳嗽间假设的因果关 系，适合于

7、AET正常或者非酸反流导致的GERC的识别，可作为AET的 补充诊断指标；缺陷在于患者在检查过程中常不能准确报告咳嗽发生的次 数和时间，误差较大不够精确。用咳嗽记录仪精确记录咳嗽频率有助于解 决该问题。GERD里昂共识推荐：总反流次数80次/24 h为病理反流,5 cm ),食管廓清能力受到进一 步损害，导致咳嗽持续而难治，药物抗反流治疗也缺乏疗效。我们比较了 GERC和无咳嗽GERD患者的HRM参数,发现两者食管动力障碍程度并 无差别，仅咳嗽敏感性GERC高于无咳嗽的GERD,并与GERC的发生相 关12 OHRM对GERC的诊断研究尚处于起始阶段，尚无确切的具体诊 断标准，其价值有待进一步

8、阐明。三、消化内镜消化内镜能够直视检查食管黏膜病变，是反流性食管炎的诊断金标准。反 流性食管炎严重程度评估普遍采用洛杉矶分级标准。由于近10%的健康体 检人群内镜下可以检出洛杉矶分级A和B的反流性食管炎,普遍接受只有 洛杉矶分级C和D的反流性食管炎才能确诊为GERD 2 0 GERC患者消 化内镜检查阳性率仅50% ,食管黏膜大多正常或仅表现为A级，敏感度 明显低于食管反流监测。因此，尽管消化内镜为GERD的首选诊断手段, 但并非国内外咳嗽指南推荐的GERC第一线辅助检查。不过，鉴于消化内 镜在临床的高普及性，在缺乏食管反流监测条件时可作为替代检查，以获 得支持GERC诊断的反流性食管炎客观证

9、据。有长期食管或咳嗽症状的患 者，即使内镜下A级反流性食管炎也对诊断有帮助130但由于咳嗽是 GERD的食管外症状，可由众多的其他疾病引起，内镜检查阳性不能确定 反流一定就是慢性咳嗽的病因，需要抗反流治疗有效才能证实GERCo消 化内镜检查正常不能排除非糜烂性反流病导致的GERC。四、上消化道钢餐GERC患者透视下可见食管排钢延缓，胃内造影剂通过贲门口向食管内反 流，头低仰卧位和腹部加压时尤其明显。有食管裂孔疝者呈现相应的X线 表现。小样本临床研究发现上消化道钢餐诊断GERC的敏感度为37% ,特 异度为82%140因此，GERC可疑患者如钢餐检查异常能提供有利的 客观诊断依据。不过,上消化道

10、钢餐检查敏感性不如消化内镜,也不能建 立反流与咳嗽的因果关系，临床价值非常有限，目前已不推荐单独用于 GERC的诊断或作为GERC的常规检查，仅在无法进行食管反流监测或消 化内镜的情况下个别使用。五、基于症状的诊断慢性咳嗽患者如伴有反酸和烧心等典型反流症状，则高度提示GERC的可 能性。使用胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire , GerdQ )等定量分析反流相关症状频率和强度，能提高 GERC的诊断效率。在国内外使用GerdQ诊断GERD均获得成功的基础 上,我们证实GerdQ8分尤其对典型反流症状频率高的酸反流GERC

11、更 有价值15 0 Hull 气道反流问卷(Hull airway reflux questionnaire , HARQ )为咳嗽敏感性评估工具，但含有反流相关评估条款，国内新版咳 嗽指南推荐用于GERC的评价。我们的研究发现HARQ24分提示可能 为GERC,和GerdQ的预测诊断价值相当，但两者联用能提高GERC诊 断的精确性160然而，现有问卷均非为GERC设计，大多缺乏咳嗽评 估条款，没有能力诊断无反酸或烧心症状的GERCo国内数据显示仅 42%61%的GERC患者伴随典型反流症状，因此单纯基于症状不足以正 确诊断GERC 17O 六、试验性抗反流治疗没有条件进行食管反流监测或消化内

12、镜等检查的GERC可疑患者,试验性 抗反流治疗有一定的诊断价值。目前的问题在于试验性抗反流治疗的药物 组成、剂量和疗程尚未完全统一。GERD试验性治疗疗程一般推荐48 周18 O由于GERC对质子泵抑制剂的治疗反应较差，国际咳嗽指南均 推荐治疗至少48周，甚至需要延长至12周才能获得肯定治疗反应4 , 10,18o我国新修订的咳嗽诊治指南推荐试验性抗反流治疗24周，短 于国外推荐的疗程，避免了不必要的药物滥用，但可能也存在诊断不足的 缺陷。如质子泵抑制剂或联用促胃动力药治疗后咳嗽症状缓解或消失，可 以建立GERC的临床诊断，但无效不能完全排除GERC17o试验性抗 反流治疗的优点在于安全、简便

13、、无创和有效，较其他诊断方法更适合基 层医院，临床应用也最广泛。总之，GERC的诊断方法和标准基本参照于GERD ,但又不完全一样，其 中抗反流治疗能否有效消除或缓解咳嗽是检验GERC诊断方法和标准优劣 的关键点19o食管反流监测为咳嗽指南推荐的首选诊断方法，可提供 GERC客观诊断依据，建立了基于AET和SAP的明确诊断标准，诊断价 值也得到比较一致的认可，而总反流次数、PSPW指数和MNBl的价值和 标准还有待确定。HRM通过评估食管动力辅助诊断GERC ,尚难以单独 作为诊断标准。消化内镜和上消化道以餐因敏感度低，并非推荐的GERC 一线检查，但在特殊情况下仍有应用需求。基于症状的诊断和潦佥性抗反 流治疗适合于GERC的初筛，在缺乏必要诊断设备和技术时有助于对患者 进行及时处理。不过，现有诊断方法均不