2024育龄期子宫内膜异位症患者的长期管理.docx

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1、2024育龄期子宫内膜异位症患者的长期管理子宫内膜异位症(endometriosis , EMS )是指子宫内膜组织(子宫内膜 上皮和腺体)在子宫腔被覆内膜以外的部位出现、生长、浸润，反复出血， 继而引起疼痛、不孕及结节或包块等。EMS是育龄期女性的常见病，患病 率约为10%1 0 EMS女性常常合并不孕，有研究结果提示25%50% 的不孕女性合并有EMS , 40%50%患有EMS的女性合并不孕2-3 o 由于EMS保守性手术难根治易复发，易侵袭，可累及生殖系统、肠管、 泌尿系统等重要器官，可影响生育，手术难以彻底清除病灶，所以EMS 应被视为慢性病。生育需求正是育龄期EMS女性的主要需求之

2、一，对于 育龄期EMS女性进行长期随访管理，治疗和咨询的主要目的是治疗EMS 所引起的疼痛，减少EMS复发和进展，在适当的时候对患者进行生育指 导,在患者合并不孕问题时给予恰当的助孕治疗4-5 o目前已有EMS 的诊治指南，但关于育龄期EMS患者的管理还缺乏系统的说明，本文对 育龄期EMS患者的管理及合并疼痛或不孕的诊治进行综述,期望梳理对 育龄期EMS患者的管理和治疗手段，供临床医生参考。PART.1育龄期EMS患者长期管理的内容长期管理的核心内容是综合治疗,不仅仅是药物治疗,还包括手术治疗的 最佳时机、辅助生殖技术(assisted reproductive technology , AR

3、T ) 患者的个体化治疗策略及指导生育等。药物序贯、手术加药物维持治疗是 EMS患者治疗的新模式6-7 oEMS症状从首发到确诊平均需要7.5年，所以，当患者出现EMS有关症 状时应尽早考虑EMS的可能，及时诊断。除了通过应用经阴道B超或磁 共做像等影像学手段进行确诊外,对患者进行详细且有针对性的病史采 集是至关重要的5 o有证据显示EMS存在家族聚集性，若一级亲属中 有患EMS的女性，其本人患EMS的风险增加了 6倍8 ,故对于这类女 性，更应该提早关注是否存在EMS的相关症状体征，若能确诊则应尽早 干预。EMS的非手术诊断已被证实高度可信,经验性药物治疗不仅被用于治疗症 状，同时有助于EM

4、S的诊断9 0药物治疗时要关注药物长期使用时的 安全性和患者使用时的依从性，对于药物的使用推荐长期应用或用至有生 育要求时停药，完成生育后继续用药至绝经10 o对于EMS合并不孕的 患者，药物治疗可能会导致患者的助孕治疗被延迟，EMS合并不孕的患者 应积极进行助孕，可以根据患者不孕因素检查的结果个体化选择手术治疗 或 ART 701 .药物治疗：通过药物治疗控制EMS疼痛和预防复发已经达成专家共识11 o药物治疗可以单独进行，或是作为术前和术后用药。推荐长期药物治疗，故要关 注不同药物的疗效和不良反应，用药时不推荐长期应用同一种药物，多种 药物序贯使用可提高药物的治疗效果，减轻药物不良反应4

5、o长期治疗包括的药物详见表1 12表1常用的EMS长期治疗药物药物种类作用可能出现的不良反应NSAIDsCOC治疗EMS疼痛的一线用药,但不能控制病情的进展胃肠道反应、肝肾功能异常治疗EVS疼痛,连续使用COCM能优于周期性使用,且在安全性方面无明显差异口电恶心、头痛 当患并能够接受闭经时，可以连续使用CoC孕激索类药物连续使用孕激素类药物是治疗EMS相关疼痛的行效方法I体质量增加、腹胀韩疮、非计划性的主要集中于地诺学索,并且仅限于小型的I可顾性和前瞻性研究阴道出血、长期用药会引起闭经GnRH-aCnRH-a*J EMS相关疼痛的治疗有效（但疗效不如左快诺孕酮宫内缘释放系统）阴道干燥、潮热、骨

6、矿物质密度降低反向添加疗法可以减少类似更年期的不良反应,并防止骨质流失缶广GnKII-AGnRH-A对治疗EMS相关疼痛有效22-m1 GnRH-A联合反向添加疗法疗效较好E芳香化酶抑制剂适用于对其他药物或手术治疗无效的EMS相关性痛注:EMS示宫内膜异位症：、SAlDS示Il端体类抗炎药；COc示复方I】服避孕药;CURH-H示促性腺激素释放激素激动剂;GnRH-A示促性 腺激素释放激素拮抗剂EMS相关疼痛一线治疗方法为复方口服避孕药（combined oral contraceptive , COC ）联合非苗体类消炎药（nonsteroidal anti-inflammatory dru

7、gs , NSAIDs ）长期治疗，或是孕激素类药物联合 NSAIDs长期治疗。二线治疗方法为促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a )与孕激素类药物联用，或是芳香化酶抑制剂与孕激素类药物联用，或是单独应用雄激 素类药物，如表2 11 , 13-14o表2 EMS氏期药物治疗方案药物治疗具体用法注意事项一线药物治疗COC孕激素类NSAIDs:线药物治疗GnRH-UCnRH-AGnRH类似物的反向添加疗法芳香化醐抑制剂 雄性激素类似物块雌静20 g与屈螺酮3 U唱联用；块雌静20 ll与烘诺酮1 UW或块雌的 20

8、g与左快诺孕崩0.01喷;或块雌醉15样与孕,必酮0.06呻;或Ki:两平水合物L5 g（肌内注射）；或那法瑞林200阳J （鼻醉咬霉HU,1；或,4周一次戈台瑞林3.6呻（皮下注射）忠拉戈利15OmWd（用中度力通度他健）.或是每次200Lid（如果使用较低利M没行反应或出现性工活障碍）I雌孕激素方案.二激*可以选择戊酸雕.醉05.0mgd,或每天释放25 50Jlg的雄博贴片,成雌二醉程股125的经皮涂抹；孕激常多采用地屈 坐赋5或酬酸中品华阳2-4例1而可采川复力制剂雄2连续应用普勃匕椎等I252.5 mg/d二醇屈螺酮来曲嚏25-7.5 mgI（每HUI联用孕激素如甲及孕酮,以防止卵巢

9、剌激） 达那啤 2OO8OO mg/d评估患者使用COC的风险.如:年龄大 f 40岁或合并高危因素时.患睁脉血 桂的风险增高不同的NSAIDs有不同的不良反应.胃炀迫反应为主.偶尔行肝肾功能异常.根据需喽应用.间隔不少于6 h. K期用药时要警愠消化道渍肠及出血芍物治疗没有效果的患 行I个的珏珈治九如果耐受性好,可转为3个月的治疗使用GnRH-A时仍可排卵.如果需姿避5.可使用纯孕徽索的IliMjS孕药或 宫内节育器住开始GnRlLa治疗时即开始反向添加 疗法注:EMS示广宫内膜异位酢;COC示复加1眼避孕药;NSAlDS示非国体类抗炎药;CnRU示促性腺激索释放激素;CnRH-a示促性腺激

10、素释 放激素激动剂;CnRH-A示促性腺激素释放激素拮抗剂药物治疗期间建议每3个月复查临床症状、妇科检查及超声检查。并且注 意监测药物的不良反应，当EMS进展或达到手术指征时及时建议手术治 疗口1 12 .手术治疗：手术治疗的目的是减轻并控制疼痛,尽量去除病灶,恢复解剖，改善生育， 减少复发。应根据是否存在疼痛症状、患者年龄和偏好、既往手术史、是 否存在不孕、卵巢储备功能和估计的EMS生育指数(EMS fertility index , EFI)来决定是否实施手术26 o术中进行EMS的类型、美国生殖医学 学会(American Society for Reproductive Medicin

11、e , ASRM )分期及 EFI的诊断27 o要在最合适的时机介入手术治疗，最佳的情况是每个 EMS患者在其一生中只承受一次手术7 o腹腔镜手术是目前应用最广泛 的用来诊断和切除EMS病灶的方法，术后恢复时间较短、费用较低。腹 腔镜下EMS病灶切除术并不是治愈性的手术,40%45%EMS患者在术 后疼痛复发13 O故术后推荐长期药物治疗，预防EMS复发。EFI评分与ASRM分期相比在对患者生育力指导方面有更大的优势28 o EFI评分是基于病史和手术因素,可以预测术后自然妊娠的结局。预测妊 娠结局的前提是男方精液正常、女方卵巢储备功能正常、未合并子宫腺肌 病11 1根据EFI的分数及患者的病

12、史进行生育的指导，决定是积极试 孕还是直接行ARTo3 .ART :研究证明ART能有效改善EMS患者的妊娠结局，已经广泛用于EMS合 并不孕患者的治疗29 oART治疗主要包括控制性卵巢刺激-宫腔内人工授精(controlled ovarian stimulation-intrauterine insemination z COS-IUI)和控制性超促排卵- 体外受精-胚胎移植(controlled ovarian hyperstimulation-in vitro fertilization and embryo transfer, COH-IVF-ET )o(1 ) COS-IUI :适

13、用于ASRM I II期EMS ,输卵管通畅者。诱导排卵应限制在34个 周期，因为每个周期都可能会刺激EMS病灶的生长13,30o对于手 术诊断和治疗过的ASRM I 口期EMS患者，建议行COS-IUI 31 O但 是有学者提出COS-IUI存在让EMS进展或复发的潜在风险32-33 o ASRMlnIV期EMS患者常合并盆腔粘连及输卵管不通，所以一般不建议 进行IUI ,而是建议直接进行WF 31 o(2 ) COH-IVF-ET :适用于ASRMnIIV期EMS、深部浸润型EMSs期待治疗未孕及人工授 精失败等。2021年EMS诊治指南中，推荐EMS合并不孕症患者行IVF 助孕11 o有

14、证据表明在IVF-ET前应用GnRH-a预处理36个月，可 使妊娠率有所提高30 , 34 o但是2022年欧洲人类生殖与胚胎学会(European Society of Human Reproduction and Embryology , ESHRE的EMS指南提出不建议为了提高妊娠率延长GnRH-a使用时间， 因为它的有效性是不明确的(强证据)26oPART.2育龄期EMS患者的生育指导生育需求是育龄期EMS女性的主要需求之一，EMS累及生殖系统，通过 多个环节影响女性的生育力,40%50%患有EMS的女性合并不剪2-3 o 对于育龄期EMS女性进行长期随访管理、治疗和咨询的主要目的是治疗 EMS所引起的疼痛，减少EMS复发和进展，在适当的时候对患者进行生 育指导，在患者合并不孕问题时给予恰当的助孕治疗4-5 o1 .未诊断为不孕症的EMS女性(1 )有生育意愿之前：在有生育意愿之前的EMS女性一般较年轻治疗的主要目的为控制疼痛，防止EMS进展，保护生育力。此类女性因为尚无生育意愿，是否会合并 不孕并不清楚，故对于生育方面重点关注的是控制EMS进展同时可进行 生育力保存。首选药物长期治疗，用药期间进行长期随访，当药物治疗难以控制、或是 达到手术指征时可考虑手术治疗11 L对于患有EMS的女性来说，有疾 病进展的风险或是需要手术干预，故生育力保存可能