2024心房颤动患者的脑卒中.docx

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1、2024心房颤动患者的脑卒中心房颤动(atrial fibrillation, AF)患者可发生缺血性脑卒中，可能是其 首发表现，也可发生于接受了充分的抗凝预防后。原因是心源性栓子, 大多来源于左心耳(Ieft atrial appendage, LAA)o本文将总结AF患 者脑卒中的特有问题。AF患者因血栓栓塞(最常来源于左心耳)发生脑 卒中时，可见缺血性脑卒中特征。提示心源性脑卒中的特征临床病情更重与颈动脉疾病栓子相比，AF相关的缺血性脑卒中更严重且短暂性脑缺 血发作(transient ischemic attack, TIA)时间更长，原因可能是AF 的血栓更大。一项研究评估了该关联，

2、其比较了 2项大型试验中AF 患者和颈动脉疾病患者的脑缺血性事件。在AF患者中，半球事件与视 网膜事件之比为25:1 ;而颈动脉疾病患者为2:1 o因此，即使校正AF 相关脑卒中患者的高龄因素后，AF患者发生缺血性脑卒中的结局似乎 也比无AF的缺血性脑卒中患者更差(残疾程度和死亡率更高)。AF中 常见的更长TIA大多伴异常磁共振弥散成像，按照美国心脏协会的修 订版定义可将其归为脑卒中。影像学模式AF所致心源性脑卒中可发生在大脑的某个或多个血供区域，伴有至少 1个皮质和皮质下白质楔形梗死。其他特征包括大脑中动脉主干闭塞 引起的纹状体内囊梗死和/或边缘带梗死。无症状的脑梗死除导致脑卒中症状的重大缺

3、陷外，AF还可引起无症状的脑梗死(SiIent cerebral infarction, SQ)和TIAo SCI的特征是影像学显示脑梗死， 但无临床表现。2014年的一篇系统评价/meta分析纳入了 17项研究， MRI和CT分别在40%和22%的AF患者中检出SCIo其中的11项 研究发现，在没有症状性脑卒中病史的患者中，AF与SCI风险增至2 倍以上有关(OR 2.62 , 95%CI 1.81-3.80)o但该meta分析汇总的研 究大多为横断面研究，因此AF与SCI之间的因果关系不确定。急性缺血性脑卒中在确诊或疑似AF的患者中，急性缺血性脑卒中的初始快速评估方法类 似于已知或怀疑有其

4、他脑卒中病因的患者。是否需要再灌注治疗？急性缺血性脑卒中患者都应评估是否需要再灌 注治疗，包括紧急脑部和神经血管成像。再灌注治疗的即刻目标是恢 复脑部缺血但尚未梗死区域的血流。在缺血性脑卒中发作后的4.5小 时内实施静脉溶栓治疗(intravenous thrombolysis, IVT)可改善3-6 个月时的功能结局。然而,合并急性缺血性脑卒中的AF患者可能有IVT 禁忌证俵1)：表1急性缺血性卒中患者符合静脉溶栓（重组组织纤溶酶原激活剂或tPA）治疗的标准纳入标准缺血性脑卒中引起的可评估神经功能缺损；症状出现时间在开始治疗前4.5小时内;如果不知道卒中发作的确切时间则将其定义为 已知患者最

5、后一次正常或处于神经系统基线的时间；年龄 18岁。排除标准既往史最近三个月内有缺血性卒中或严重头部外伤史；既往颅内出血病史；脑实质肿瘤病史；胃肠道恶性肿瘤病史；过去21天内有胃肠道出血病史；在过去三个月内进行过颅内或脊柱内手术史。临床临床症状提示蛛网膜下腔出血；持续性血压升高（收缩压 185 mmHg或舒张压110 mmHg）;活动性内出血；临床表现符合感染性心内膜炎；已知或怀疑与主动脉弓夹层有关的卒中；急性出血体质,包括但不限于“血液学定义的条件。血液检杳血小板计数10000mm3* ;如果使用抗凝剂：INR1.7或PT15秒或aPTT40秒* ;24小时内接受过治疗剂量的低分子肝素（例如治

6、疗静脉血栓栓塞和急性冠脉综合征）; 这种排除标准不适用于预防性剂量（例如，预防静脉血栓栓塞）；目前使用直接凝血酶抑制剂或直接Xa因子抑制剂（即在肾功能正常的患者48小时 内的最后一次剂量），通过aPTT、INR、ECT. TT或适当的Xa因子活性测定等实验室 检验证明发挥抗凝作用。头部CT颅内出血；与不可逆损伤一致的明显大面积的低密度。至士 口仅有轻微且孤立的神经系统症状或症状迅速改善A ；血清葡萄糖50mgdL （ 80岁;口服抗凝剂使用不考虑INR;重度卒中（NlHSS评分25分）;既往糖尿病合并缺血性脑卒中。正在使用具有抗凝效果(如INR 1.7或凝血酶原时间 1 5秒)的维生素 K拮抗

7、剂(VitaminKantagonist, VKA),如华法林。在使用直接口服 抗凝药(direct-acting oral anticoagulant, DOAC),又称非维生素 K 口服抗凝药(non-vitamin K oral anticoagulants, NOAC),除非患者 已超过48小时没有用药，且肾功能正常或实验室检查结果正常，如部 分凝血活酶时间、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝血时间、凝血酶时间 或适当的直接因子Xa活性测定。临床决策时一般只有INR结果可供 参考。神经影像学检查显示卢页内出血。机械取栓术适用于前循环近端 颅内大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中，前提是患者可在

8、最后一次 知晓状态良好的24小时内接受治疗。很少有研究评估AF患者采用 溶栓治疗缺血性脑卒中的效果，但此类患者在临床试验人群中占 20%-30%o例如，美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NlNDS)试验纳入 了 11 5例AF患者(18%)0尚未报道亚组分析，但没有证据表明AF史 会影响阿替普酶的效果。AF相关急性缺血性脑卒中的面积大、预后更 差，所以溶栓治疗的风险和获益都更明显。诊断方法全面评估发生缺血性脑卒中的AF患者可能发生过心源性栓塞事件。另一方面, AF常见于老年人，往

9、往也有发生其他类型脑卒中的风险。因此，脑卒 中患者存在AF并不一定表示两者为因果关系。因此即使存在AF ,脑 卒中患者也要全面评估其他原因，尤其是可能会影响治疗决策的原因。 评估通常与其他急性脑卒中患者相同，包括脑部和神经血管影像学检 杳、急性期心律监测和超声心动图。与其他疑似栓塞性脑卒中的患者 一样，可通过经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）来识别栓塞来源（心内或主动脉）,这对抗凝 并发症风险增加的患者特别有帮助。但TEE不能用于排除AF这一栓 塞性脑卒中病因，因为患者可能存在或不存在残留心房血栓。栓塞来 源AF患者可能存在栓塞性脑卒

10、中时，需考虑左心耳以外的栓子来源。 栓塞是指其他部位的碎片颗粒阻塞了某个脑区域动脉供血。栓塞性脑 卒中的栓子可能来源于心脏、主动脉或大血管。脑部和神经血管影像 学检查所有疑似急性缺血性脑卒中或TIA的患者都应进行神经影像学检查。 脑部和神经血管成像在急性脑卒中的评估中有下列重要作用：鉴别缺 血与出血、排除类似脑卒中的疾病，如肿瘤、评估颈部和颅内大动脉 的状态、估计不可逆性梗死脑组织的体积（即梗死核心区）、估计有梗 死风险但或可挽救的脑组织范围（即缺血半暗带”）、指导急性期干预， 包括选择适合再灌注治疗的患者（即IVT和机械取栓）。心脏监测无AF病史的窦性心律患者发生缺血性脑卒中后推荐至少监 测

11、心律24-48小时，以明确有无AF或心房扑动。但短期心脏监测， 例如连续遥测和24小时或48小时的动态监测，不一定能发现阵发性 AF0建议所有隐源性缺血性脑卒中或隐源性TIA成人患者进行数周动 态心脏监测，以提高检出AF的可能性。超声心动图推荐对大多数缺 血性脑卒中患者进行经胸壁超声心动图（transthoracic echocardiography, TTE）i ,主要是为了检杳与AF有关的疾病。 所有符合条件的AF合并脑卒中患者都推荐使用华法林或DOAC长期 抗凝，因此超声心动图往往不会对抗凝决策产生重要影响。左心耳和 左心耳血栓一般无法通过TTE检出，但很容易通过TEE发现。新发AF 患

12、者出现急性栓塞事件时，约有45%会残留左心耳血栓。即使TEE未 发现心内血栓,所有近期发生血栓栓塞事件的AF患者无论其抗凝状态 如何，都推定存在心内血栓。一大理由在于，大多数慢性持续性AF 患者的尸检都会发现镜下血栓；而且新诊断出AF的患者近期发生血栓 栓塞时，超声心动图比无血栓栓塞事件的类似患者更有可能出现自发 性超声对比现象（血流停滞的标志；87% vs 48%）o因此，AF患者不 需要以诊断性TEE寻找心房内残余血栓，因为未见血栓也不会改变长 期临床抗凝管理。但对于即将接受节律控制策略的患者，可在心脏复 律前通过TEE确认没有残余血栓。急性期抗血栓治疗暂时停止抗凝-脑梗死有出血性转化风险

13、，因此如果患者在接受抗凝治 疗时发生脑卒中，一般都应在缺血性脑卒中的急性期暂停用药。急性期抗血小板治疗-AF患者应在缺血性脑卒中的急性期里接受抗血 小板治疗）,以减少失能，并降低早期复发脑卒中的风险，该风险在最 初2周内为3%-5%o必须将抗血栓治疗的这些好处与其导致脑内出血 风险相权衡。完成脑卒中评估后，可能需要根据缺血性脑卒中机制调整抗血栓治疗 策略。出血性转化风险降低后，AF患者就应开始（或恢复）长期口服抗 凝治疗，通常是在脑卒中发作后的数日至2周内，主要取决于缺血性 梗死的大小。脑卒中复发风险既往栓塞事件是最有可能预示着后续脑卒中的危险因素。根据在随机 试验对照组中观察的大量患者，在首

14、次事件后几周内再次发生脑卒中 的风险是3%-5%0此外，在脑卒中后的2-3年里，未抗凝患者再次 发生脑卒中的风险可达每年12%0由于栓塞复发风险高，推荐终生抗 凝二级预防 这些患者的CHA2DS2-VASc（计算器1）评分至少为2分， 因此强烈推荐长期抗凝。长期抗凝指征无论脑卒中原因，大多数合并缺血性脑卒中的AF患者都推荐长期口服 抗凝治疗，以降低血栓栓塞和复发性缺血性脑卒中的风险。既往颅内 出血的患者可能适合接受抗凝，具体取决于复发性缺血性脑卒中和颅 内出血的风险。益处随机试验显示，无论基线风险如何，与安慰剂相比，治疗性口服 抗凝(VKA或DOAC)都可将缺血性脑卒中和其他栓塞事件的风险降低

15、 2/3左右。DOAC随机试验显示，DOAC预防脑卒中的能力优于(阿哌 沙班和达比加群)或不劣于(艾多沙班或利伐沙班)VKA.研究也显示， 在合并缺血性脑卒中或TIA的AF患者中，DOAC的出血性副作用少 于VKAo有其他抗凝指征的AF患者也优选DOAC而非VKAo ARISTOTLE试验中通过3436例脑卒中或体循环栓塞的参与者发现， 阿哌沙班预防脑卒中或体循环栓塞复发的能力优于调整剂量的华法林 (2.5% vs 3.2% ; HR 0.79 , 95%CI 0.66-0.95)o 阿哌沙班引起的严重 出血也更少(2.1% vs 3.1% ; HR 0.69 , 95%CI 0.60-0.80),且总死亡 率更低(3.5% vs 3.9%)o另一项试验显示，在发生过脑卒中的患者中， 达比加群对脑卒中的保护作用大于华法林，但严重出血的发生率相近。 有关既往脑卒中或TlA患者的其他临床试验显示，艾多沙班和利伐沙 班防未来脑卒中的能力都不逊于华法林。华法林单用阿司匹林不能充 分预防脑卒中，一项汇总分