2024室性心律失常中国专家共识基层版.docx

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1、2024室性心律失常中国专家共识基层版室性心律失常在临床上十分常见，既可发生在结构性心脏病与遗传性 心律失常综合征患者，也可见于心脏结构正常的人群。不同类型的室 性心律失常对患者的影响不同，有的预后良好，有的可致明显心悸与 黑目蒙,甚至心脏性猝死。为了让基层医院的医生能更好地认识室性心 律失常，提高诊断与治疗水平，降低室性心律失常死亡率，中华医学 会心电生理和起搏分会与中国医师协会心律学专业委员会组织国内专 家撰写了室性心律失常中国专家共识基层版。期望该共识基层 版”有助于促进我国基层医生规范化诊治室性心律失常。1、前言室性心律失常在临床上十分常见，包括室性早搏（简称室早）、 室性心动过速（简

2、称室速）、心室扑动（简称室扑）和心室颤动（简 称室颤）。室性心律失常多发生于结构性心脏病和离子通道病患者， 但在心脏结构正常的人群中也并非少见。患者的临床表现差异很大： 有的可毫无症状；另一些则有明确的心悸、胸闷或黑目蒙，严重者甚至 导致心脏性猝死（sudden cardiac death , SCD ） 0室性心律失常的 发生机制为异常自律性增高、早期与晚期后除极所致的触发活动以及 折返。流行病学资料显示，室早在普通人群中的发病率为1 % 4% ;体 表心电图筛查发现室早患病率约为1 % , 24 h或48 h动态心电图检 测可高达40% 75%o无症状健康者的24 h动态心电图监测发现非

3、持续性室速检出率为03%。近90%的持续性单形性室速 (sustained monomorphic ventricular tachycardia , SMVT)发生 在冠心病等结构性心脏病患者，仅10%发生在无结构性心脏病患者。 持续性多形性室速(polymorphic ventricular tachycardia,PMVT ) 和室颤通常见于遗传性心律失常综合征患者，但目前尚无确切的统计 数据。急性心肌梗死患者室颤发生率约为15% ,其中80%的室颤发 生在心肌梗死后6 h内；若室颤发生在慢性心肌缺血时，1年的复发 率30%。快心室率与多形性室速、室扑和室颤是SCD的主要原因， 中国大陆

4、年猝死人数可达54.4万。由于种族和生活习惯等差异，中国人的室性心律失常疾病谱、伴 随的相关基础疾病与欧美国家有所不同，但尚无证据表明我国城乡间 室性心律失常的类型与伴存的基础疾病存在差异。值得提出的是，目 前国内基层医院的医疗资源配备相对贫乏、医技力量较薄弱，在室性 心律失常的治疗措施方面，尤其是一些较为复杂的非药物治疗手段， 基层医院尚不能广为开展，需要转诊至上级医院。在中华医学会心电 生理和起搏分会(Chinese Society of Pacing and 日ectrophysiology , CSPE )与中国医师协会心律学专业委员会 (Chinese Society of Arrh

5、ythmias , CSA )的大力支持下,CSPE 室 性心律失常工作委员会组织国内相关专家，在2020室性心律失常中 国专家共识基础上编写了室性心律失常中国专家共识基层版， 期待该共识基层版”有助于提高我国基层医院医生的室性心律失常诊 断与治疗水平，促进基层医院对室性心律失常的防治更趋规范化，减 少室性心律失常的危害，降低SCD风险。本”共识基层版中的专家建议推荐等级用I、as Ilb和In级 来命名。I级表示推荐， a级表示倾向推荐， b级表示可以 考虑推荐，HI级表示不推荐。建议的证据级别分别用A、B和C表 示，不同证据级别的依据为涉及参与研究的患者数量，是否为多中心、 随机临床试验，

6、或单中心、非随机临床试验，或缺少大规模试验数据 甚或个案报道，或仅为专家共识的观点等。室性心律失常的常用术语定义与分类见表1。表1室性心律失常常用术语定义与分类分类术语定义室速连续N3个室性综合波、频率NlOO次/min。非持续性室速室速持续时间30 s,可自行终止。持续性室速室速持续时间N30 s,或虽30 s但患者的 血流动力学不稳定,需立即终止心动过速。持续性单形性 室速QRS波为同一种形态的持续性室速。持续性多形性 室速QRS波形态不同或多种形态的持续性室速。无休止性室速室速呈无休止性持续发作达数小时以上、各 种治疗措施均不能终止。束支折返性 心动过速室速折返途径涉及希氏浦肯野系统,心

7、动 过速的QRS波形态通常显示左束支阻滞 图形。双向性室速室速时QRS波形态呈双向交替变化，常见 于洋地黄中毒或儿茶酚胺敏感性多形性 室速。尖端扭转型 室速心动过速时心电图显示QRS波围绕等电位 线扭转,常与QT间期延长有关,也可发生 在心动过缓如高度房室阻滞患者。室扑室性心律失常节律规则,频率约300次/min, QRS波呈单形性。室颤室性心律失常快速，节律不规则，心室 率300次/min,其QRS波形态、联律间期 和振幅明显变异。室速或室颤 风暴24 h内室速或室颤反复发作23次,需要通 过治疗干预终止其发作。室速：室性心动过速;室扑：心室扑动;室颤：心室颤动。2.室性早搏2.1 病因与危

8、险分层2.1.1 病因 室早可见于心脏结构正常的个体，但更常见于各种结 构性心脏病如冠心病、心肌病、心脏瓣膜病和遗传性心律失常综合征 患者。精神紧张、过度劳累，以及不良生活方式如过量烟、酒、咖啡 等可诱发室早。其他如洋地黄类药物、奎尼丁、三环类抗抑郁药物中 毒，电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）等也可导致室早的发生。2.1.2 危险分层 严重的结构性心脏病、心功能不全、遗传性心律 失常综合征患者的室早，以及有猝死或晕厥家族史、明显低钾血症和 合并持续性室速患者的室早等属高危室早。运动试验中，若室早患者 出现多形性或持续性室速，则预示有较高风险。2.2 临床表现与诊断2.2.1 室早的临床表现 室

9、早的临床表现差异很大，许多患者无明 显临床症状。相关症状包括心悸、胸闷、心跳停搏感，部分患者有乏 力、气促、头晕、黑目蒙,甚至可诱发心绞痛。2.2.2 室早的诊断 室早诊断主要依据心电图与动态心电图。标准 12导联心电图上的室早形态有助于判断室早的起源部位，动态心电图 可记录一定时间段的室早总数、昼夜不同时间段的室早分布情况及其 与运动的关系。运动试验有助于室早患者的病因诊断及其风险评估。2.2.3 室早心肌病频发室早（24 h室早负荷总心搏数的15% ）可导致心脏扩大、心功能下降，室早根除或明显减少后心功能改善、心脏扩大逆转，在排除其他原因或其他类型的心肌病后，可诊断为室 早心肌病。2.3

10、治疗2.3.1 一般治疗 对于心脏结构和功能正常、室早负荷10%或室 早10 000次/24 h的无症状低危患者，通常无须治疗。告知患者室 早的良性特征，消除其顾虑，避免过量饮酒、浓茶或咖啡等。对于可 逆性因素如低钾血症、感染等应积极纠正。2.3.2 药物治疗 无结构性心脏病室早患者，可选择B受体阻滞剂、 美西律、普罗帕酮或非二氢毗咤类钙通道阻滞剂维拉帕米。对于结构 性心脏病室早患者，可应用B受体阻滞剂或美西律治疗，普罗帕酮不应 用于冠心病心肌梗死等患者。对上述药物治疗无效的室早可选择索他 洛尔，应用时需注意心率、血压和QT间期。由于胺碘酮长期应用的 不良反应较明显，一般不推荐用于室早患者。中

11、成药如参松养心胶囊等经国内多个随机、双盲和对照的多中心 临床试验证实，可有效减少室早数量，改善室早患者的相关临床症状。 对于心功能不全和窦性心动过缓合并室早的患者，它不仅可以减少室 早数量 也可在一定程度上改善心功能与提高窦性心率612次/min。 治疗室早的常用药物见表2o表2治疗室性早搏的常用抗心律失常药物药物分类药物名称药理作用常用剂量与用法I类Ib美西律抑制钠电流及动作电位的产生。100 200 mg次,每日3次I C普罗帕酮抑制钠电流及动作电位的产生,减慢动作电 位的传导。150 mg次，每日3次。D类受体阻滞剂选择性BI受体阻滞剂匚美托洛尔：25 -50 mg次,每日2次。美托 洛

12、尔缓释片:23.75 47. 5mg次,每日1次。m类胺碘酮非选择性钾通道阻滞剂，可阻滞多种钾通 道,延长动作电位恢复时间，延长不应期与 QT间期,减少复极储备C200 m“次,每日3次,第1周;200 mg次， 每日2次,第2周;200 mg次，每日1次， 第3周开始维持。索他洛尔快速整流钾通道阻滞剂C80 mg次,每日2次。W类维拉帕米L型钙通道阻滞剂。80120 mg次,每日 23 次。中成药参松养心胶囊可使Ca（所致的小鼠心律失常发生率降低， 兼有益气养阴、活血通络、清心安神的作用。24粒/次,每日3次。2.3.3 导管消融起源于右心室流出道的无结构性心脏病症状性 室早可以首选导管消融

13、治疗；对于非流出道起源以及结构性心脏病症 状性室早，如果抗心律失常药物无效，也可采用导管消融治疗。对室 早心肌病最为有效的治疗措施是导管消融。2.3.4 导管消融专家推荐和室早诊治流程导管消融治疗的专家推荐和室早诊治流程图分别见表3和图1。评估心外因素以及存在异常或不明确基础心脏病进一步评估纠正心外可逆因素； 治疗基础心脏病；评 估及预防心脏性猝死病史：晕厥、先兆疑厥、猝死家族史心电图：窦性心律时除极或复极异常、多形性室早、合并非持续性或 持续性室速、短联律间期（R-on-O超声心动图：心功能减退、结构性心 脏病无结构性心脏病门诊随诊健康教育，心理疏导,改善生活方式加重基础病症状或影响治疗（如

14、 CRT）早VlOooO 次/24 h流出道室早早 VlO (Q)次/24 h流出道室早否流出道室早药物治疗B受体阻滞剂、非二氧毗唯类钙通道 阻滞剂、Ib或I,类抗心律失常药; 参松养心胶囊等中成药动态心电图：室早10 000/24 h 或症状性早搏无须治疗,随诊转诊至有条件的医院行导管消融治疗。 考虑因素:药物无效，或是患者不能耐受或 拒绝药物治疗；室为单形性或以单形性 为主；可能足可逆性左心室功能不全表3室性早搏导管消融的专家推荐推荐推荐等级证据级别1.无结构性心脏病右心室流出道起源的症状性频发室早患者,导管消融优于受体阻滞剂或IB普罗帕酮。2.右心室流出道起源的无结构性心脏病症状性频发室

15、早患者,若抗心律失常药物无效,或是IB患者不能耐受或不愿接受药物治疗,推荐存管消融治疗:3.以下部位起源的室早患者,若抗心律失常药物无效,或是患者不能耐受或不愿接受药物治IB疗,推荐导管消融治疗:右心室北流出道（如三尖瓣环、调节束、乳头肌等）、左心室非流出道（如二尖瓣环、主动脉与二尖瓣环结合部、乳头肌等）、主动脉窦。4.室早触发室颤柠致ICD频繁电击治疗或电风暴的患者,推荐在有经验的心脏中心行导管消aB融治疗。5. CRT治疗无反应的频发室早患者,如因室早影响且药物治疗不能控制,可行导管消融治疗。aC室早：室性早搏;空颤：心室颤动;IeD：植入型心律转复除颤器;CRT：心脏再同步化治疗。CRT：心脏再同步化治疗;室早：室性早搏;室速：室性心动过速图1室性早搏诊治流程图3、室性心动过速3.1 非持续性室性心动过速非持续性室速（non-sustained ventricular tachycardia zNSVT ） 指连续3个及3个以上的室性心