2024前列腺电切术并发症及处理.docx

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1、2024前列腺电切术并发症及处理前列腺增生症（BPH ）是老年男性的常见病和多发病，约三分之一患 者需要临床治疗来减轻排尿异常症状的影响，提高生活质量。外科手术是治疗BPH的一个最重要的手段，前列腺电切（TURP）术 为“金标准，但手术并发症不容忽视。和术中冲洗有关的并发症稀释性低钠血症稀释性低钠血症又称水中毒、经尿道电切综合征（Transurethral Resection Syndrome ,TURS ）,是可导致患者死亡的严重并发症。 因电切时大量冲洗液进入静脉系统引起，以血容量过多、血液稀释和 低钠血症为主要特征的临床综合征。其发生与前列腺包膜穿孔、前列腺周围静脉窦被切开、冲洗时压力过

2、 高、手术时间太长等因素有关。一般在手术接近完毕至术后数小时内 出现。早期血压升高，心率加快，随着病情进展，后期血压下降，常伴有心 动过缓，呼吸困难，头痛，烦躁不安，恶心，呕吐，视物模糊，意识 障碍。实验室检查实验室检查显示血钠降低及血浆渗透压下降，血红蛋白和红细胞压积 降低。当血钠降到120 mmol/L即可证实TURS诊断，当血钠降至 IlOmmoI/L时出现抽搐、昏迷、休克，甚至心脏骤停。2治疗出现TURS ,吸氧，地塞米松IOmg静推及速尿40mg利尿，可重复。35%的高渗氯化钠溶液100500ml静滴纠正低钠血症，酌情血浆 或白蛋白提高血浆胶体渗透压，防止肺水肿及心力衰竭。预防预防关

3、键：减少冲洗液的过量吸收。措施：低压冲洗( 60cmH2O ),经常触摸膀胱，如膀胱过度充盈应 及时排空。避免包膜穿孔及切破静脉窦。缩短手术时间。酌情予以静 脉推注速尿。术中监测血糖和血生化。最好选择前列腺 60g ,手术 时间V 90min的患者。等离子使用盐水冲洗，不易出现TURS ,但手术时间较长者也可能由 于液体吸收导致心脏负荷增大，术中应注意监测。和经尿道路径有关的并发症尿道狭窄并发症膀胱颈挛缩尿失禁尿道狭窄尿道狭窄是BPH术后常见的并发症，发生率为3%8.8%o导入电切镜的操作难免要损伤尿道，因此，从尿道外口到膀胱颈任何 部位，都有可能发生医源性创伤性尿道狭窄，发生较多的部位是尿道

4、 外口和膜部尿道。给患者生活质量带来很大的影响，也给医生带来了很大的困惑与挑战。尿道外口狭窄原因尿道外口细小而电切镜鞘较粗（ 24F）,进镜时引起尿道外口撕裂 伤；镜鞘反复拉动致尿道口粘膜损伤；术后出现瘢痕收缩。 预防采用小口径电切镜（ 24F）,避免动作粗暴，发现外口狭窄予以切 开。 处理定期尿道扩张。（根据我们的经验，每周一次，约48次效果较好）尿道膜部狭窄 病因术中操作不当，盲目、强行插入电切镜，易损伤膜部尿道引起狭窄。前列腺切除不彻底、创面不平整，有腺体残留。创面过度电凝止血有 可能加重创面纤维化形成。器械表面残留的消毒剂或使用的润滑剂、导尿管的材质。术后感染，使前列腺部尿道上皮化延迟

5、，纤维组织过度增生。患者的疤痕体质。临床处理原则不宜盲目及反复进行尿道扩张，应首先了解其发生的原因，明确有无尿道狭窄及其长度、部位、程度，再选择合适的治疗方法。A尿道膜部狭窄检查尿道造影尿道造影可以显示狭窄的部位及长度。尿道镜检查尿道镜检查是最直观的方法。治疗尿道扩张术可在斑马导丝引导下，筋膜扩张器扩张尿道狭窄段。优势：损伤小，不形成假道、安全有效。尿道内切开术（冷刀或钛激光）适合尿道狭窄而且没有闭锁的患者。狭窄的长度是影响疗效的主要因素。适合于长度2cm的狭窄。否 则内切开的效果往往很差，很容易再次出现尿道狭窄。经尿道疤痕电切除术单纯的挟窄内切开效果并不满意，结合使用经尿道疤痕电切除术，效

6、果较好。对前列腺尿道狭窄和/或腺体残留的患者，应彻底切除疤痕组织和残留 的腺体，但应防止损伤直肠。对膜部尿道狭窄的患者处理需要小心慎重，避免尿失禁的发生，正是 顾忌尿失禁发生，常使得疤痕切开或切除不完全，可导致术后再次狭 窄。开放手术 开放手术：瘢痕切除端端吻合、尿道腔扩大成形（口腔粘膜或阴茎皮 肤）如果狭窄长度 2cm ,则考虑行开放手术治疗，或暂时行膀胱造口等 尿流改道来处理。膀胱颈挛缩膀胱颈挛缩是BPH术后最严重的并发症，发生率达7.8%0多发生于术后23月。患者多因尿频、尿线细、排尿困难而就诊，经尿流率测定及膀胱镜检 查而确诊。检查膀胱镜下可见膀胱颈口僵硬，或膀胱颈口有瓣膜形成，膀胱颈

7、口呈针 尖样改变，组织僵硬。在冲水或排尿动作时无松弛和收缩表现。病因膀胱颈挛缩的处理膀胱颈挛缩的处理O 0 G术后的充分引流。经尿道膀胱颈切开术和经尿道 腹腔镜膀胱颈尿道Y-V成术后积极抗感染。膀胱颈电切术。型术。彻底切除瘢痕组织及完全切断缩窄环是手术成功的关键。对于抗感染，有老师提出如果考虑术后可能发生膀胱颈挛缩，术中或术后早期使用激素或局部使用激素可能有效。尿失禁尿失禁的类型尿路感染所致的急迫性尿失禁尿道括约肌损伤所致真性尿失禁0混合性尿失禁膀胱颈或前列腺尿道水肿所致急 性尿潴留，导致充溢性尿失禁O尿道压力下降所致压力性尿失禁病因部分或完全损伤尿道外括约肌。术前存在不稳定膀胱。尿道的阻力降

8、低，出现暂时性压力性尿失禁。处理术前尿动力学检查评估膀胱功能，充分将病情告知患者及家属。括约肌部分损伤多能通过盆底肌锻炼恢复。越早锻练效果越好，术后13个月效果最好。半年以上仍不能恢复者，考虑真性尿失禁，建议行后尿道生物 胶原注射缩窄尿道，尿道悬吊术或人工括约肌等手术治疗。和前列腺切除有关的并发症穿孔及外渗并发症出血腺体残留过多穿孔及外渗原因术中过早切破包膜，冲洗液引流不畅，从破口处漏出。 表现下腹部显著膨隆，排空膀胱后不消失。 预防及处理术中避免切破前列腺包膜。尽量减少冲洗液的量和冲洗压力。一旦发生及时停止手术，脱水利尿，纠正低钠血症气囊压迫膀胱颈止血。 处理渗出不明显时不需处理，严重时可行

9、耻骨上膀胱周围引流。出血出血是前列腺术后最常见的并发症，文献报道，大出血的发生率为2.9%9.0% ,多发生在术后三周内。原因近期服用抗凝药或 凝血功能障碍高血压病泌尿系感染术后剧烈运动尿路感染膀胱痉挛电凝焦痂脱落 前列腺窝创缘止血不 确切 前列腺包膜损伤，静 脉窦渗血 腺体残留多，创面不 光滑，包膜收缩欠佳 导尿管引流不畅全身因素局部因素医源性因素A处理原则保持引流管通畅，持续膀胱冲洗；缓解膀胱痉挛；必要时行导尿管气囊膀胱颈牵引；止血药物、抗休克治疗；如出血不能缓解，手术治疗。B手术处理原则经尿道血块清除，如血块清除困难，中转开放手术。如果腺体残留，包膜不平整，可电切至包膜层面，才能达到止血

10、的效 果。预防术前充分评估患者的术前的情况，减少手术出血的风险。与患者及家 属的充分沟通也非常重要。手术时膀胱颈准确有效的处理！切除腺体应达到包膜层面，创面平整，腺体残留少。同时避免损伤包 膜，避免静脉窦出血。术中准确、有效的电凝止血。彻底清除膀胱腔残留的血块和前列腺碎 屑，防止术后堵管。术后持续膀胱冲洗，保持导尿管通畅，积极抗感染，避免过早、过多 的活动。腺体残留过多电切术中，仔细辨认包膜的解剖结构，每个电切层面尽量要求能到达 包膜。电切过程中，要有效的电凝止血，视野清晰是保证手术顺利进行关键, 避免手术仓促结束。准确处理前列腺尖部的腺体，防止尖部腺体的残留。其它并发症膀胱痉挛发生率低（但临床遇见的几率不低），但病人非常痛苦，表现为尿道 灼烧感，伴疼痛及强烈的便意，可导致术后出血及导尿管引流不畅。术后导尿管过度牵拉或冲洗液温度过低。术前检查有严重不稳定性膀胱及低顺应性膀胱者，术后易发生膀胱痉挛且症状常常较重。对症治疗（我院主要用双氯酚酸钠塞肛，效果一般比较好）。性功能障碍膀胱爆炸罕见。TURP过程中电灼前列腺或膀胱组织产生各种爆炸气体，特别 是氢气，在膀胱内爆炸。由电切镜的热金属电切拌触发。预防：减少气体进入膀胱术后感染（睾丸附睾炎）、深静脉血栓等类同于其他手术，不再赘述。