2024剖宫产术后子宫切口血肿与子宫瘢痕憩室的相关性.docx

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1、2024剖宫产术后子宫切口血肿与子宫瘢痕憩室的相关性摘要目的 探讨剖宫产产后子宫切口血肿与子宫瘢痕憩室的相关性。方法 本研究为回顾性研究。研究对象为2020年1月至2021年12月 在深圳市龙华区人民医院初次行剖宫产的产妇。以产后发生子宫切口血肿 149例作为研究组，其中血肿致切口分离者为分离组，未致切口分离者为 未分离组。以同期子宫切口处无血肿的病例作为对照组。记录2组子宫切 口愈合后子宫瘢痕憩室发生情况,以及远期愈合情况。采用t或2检验进 行统计学分析。结果( 1 ) 1 939例中，149例(7.7% )术后超声检查发现子宫切口血 肿者为血肿组。血肿组中，分离亚组74例，未分离亚组75例

2、。同期110 例初次剖宫产术后的产妇超声检查未发现子宫切口血肿，作为对照组。(2 ) 共41例(2.1% )形成子宫瘢痕憩室，均在血肿组，占该组的27.5% (41/149 )o分离亚组子宫瘢痕憩室发生率为52.7% ( 39/74 ),高于未分离亚组的 2.7% ( 2/75 )( 2=35.96 , P0.001 )。( 3 )子宫切口内血肿、 切口内+切口后方血肿、子宫切口内+切口前后方血肿致切口分离时，子 宫瘢痕憩室发生率分别为10/18s 55.1% (27/49)和22o无子宫切口 前方+部分切口内血肿致瘢痕憩室形成者(0/5 )o未导致切口分离时，子 宫瘢痕憩室发生率为2.7%

3、( 2/75 X (4)形成憩室的41例在产后624 个月复查时，40例(97.6% )与前次超声检查结果一致。1例产后42 d 超声检查时子宫瘢痕憩室呈小v形，术后13个月再次随访未发现憩室。结论剖宫产术后子宫切口血肿与子宫瘢痕憩室存在相关性。血肿形成使 子宫切口分离可能是憩室形成的影响因素。【关键词】 剖宫产；子宫切口；血肿；憩室；超声检查；产妇子宫切口血肿是剖宫产术后子宫切口区域内形成的血肿，是剖宫产术后早 期常见并发症。子宫切口血肿病情较隐匿，不同部位血肿预后差异大，主 要不良结局为剖宫产瘢痕憩室形成1 0剖宫产瘢痕憩室是剖宫产术后子 宫切口愈合不良的远期并发症之一，是指子宫切口愈合后

4、肌层部分缺损、 变薄，并与宫腔相通。剖宫产瘢痕憩室形成多在术后1年以上，在出现经 期延长、子宫异常出血或不孕等症状后诊断2 o剖宫产瘢痕憩室形成与 剖宫产次数、产后感染和切口位置等密切相关3 o本研究旨在探讨子宫 切口术后血肿形成后与剖宫产瘢痕憩室是否有关联，以及不同部位子宫切 口血肿导致的子宫切口分离与憩室形成是否存在差异，从而为临床预防、 治疗子宫切口血肿和剖宫产瘢痕憩室提供参考依据。一、资料与方法1 .一般资料：本研究为回顾性研究。研究对象为2020年1月至2021年12月在深圳市龙华区人民医院初次行剖宫产的产妇，共1 939例。产妇 均无高血压、糖尿病、胎盘早剥及系统性红斑狼疮等疾病,

5、剖宫产指征为 经阴道试产失败、胎位不正、前置胎盘、巨大儿和多胎妊娠等，其中产程 中剖宫产274例，择期剖宫产1 386例，紧急剖宫产279例。手术均由 高年资、高职称医师主持，术式均为子宫下段横切口剖宫产术，双层连续 缝合4-5 0术中、术后均无大出血或感染等并发症。以术后发生子宫切口血肿者为血肿组。在血肿组中，发生切口分离（包括 子宫切口前方和部分切口内血肿、子宫切口内血肿、子宫切口内+切口后 方血肿、子宫切口内+前后方血肿）者为分离亚组，未发生切口分离者为 未分离亚组。以同期未发生子宫切口血肿者为对照组。排除产后复查时未 行阴道超声检查及失访者。本研究获本院科研伦理委员会审批，批准号为 龙

6、华人医伦审（研）2021 第038号。所有患者均签署知情同意书。2 .检查方法：采用 GE E8、EI0、Hitachi Ascenguss WS80Ax Philips EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪,凸阵、腔内探头探头频率2.07.0 MHz0 剖宫产术后37 d行腹部常规妇科超声检查，观察子宫切口是否对齐， 是否发生分离，有无并发局部血肿。如发现血肿，记录血肿位置及大小。 剖宫产术后42d2个月第2次复查时，行经阴道超声检查，随访切口愈 合情况6 ,着重观察血肿吸收情况和剖宫产切口处有无憩室形成。对于 发现憩室形成者，于产后624个月再进行1次经阴道超声检查，比较本 次与前次超声检查

7、结果是否一致。3 .剖宫产瘢痕憩室的诊断：主要依据剖宫产史、临床症状及影像学检查综 合诊断。影像学检查主要有经阴道超声、宫腔造影、MRI和宫腔镜检查, 其中经阴道超声检杳是最简便、常用的检杳方式。检查的最佳窗口期为月 经期或阴道出血时超声检查时间为剖宫产术后42 d2个月和术后624 个月。剖宫产瘢痕憩室的典型超声表现为子宫前壁下段切口处浆膜层连续 性完整、肌层部分缺损、变薄,呈囊状或楔形液性暗区,并与宫腔相通7 04 .统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件。计量资料采用s表示，组间比 较采用t检验;计数资料采用例数和百分数表示,组间比较采用2检验。 P0.05为差异有统计学意义。二、结

8、果1 .一般资料：1 939例中，149例(7.7% )术后超声检查发现子宫切口血 肿者为血肿组。血肿组中,分离亚组74例，未分离亚组75例。同期IIo 例产妇初次剖宫产术后超声检查未发现子宫切口血肿，作为对照组。2 .子宫瘢痕憩室的形成情况:1 939例中，共41例(2.1%)形成子宫瘢 痕憩室，均在血肿组，占该组的27.5% ( 41/149 分离亚组子宫瘢痕憩 室发生率高于未分离亚组。3 .不同部位血肿形成子宫瘢痕憩室的情况：子宫切口内血肿、切口内+切 口后方血肿、子宫切口内+切口前后方血肿致切口分离时，子宫瘢痕憩室发生率分别为10/18、55.1% ( 27/49)和2/2。无子宫切口

9、前方+部分切口内血肿致瘢痕憩室形成者(0/5 X未导致切口分离时，子宫瘢痕憩室发生率为 2.7% ( 2/75 )o4 .对憩室的超声复查：形成憩室的41例在产后6 24个月复查时，40例 (97.6% )与前次超声检查结果一致。1例产后42 d超声检查时子宫瘢痕憩室呈小V形，术后13个月再次随访未发现憩室。三、讨论1 ,子宫切口血肿对子宫瘢痕憩室的影响：本研究中子宫瘢痕憩室总发生率 为2.1% (41/1 939 )o当发生子宫切口血肿时，憩室发生率为27.5% (41/149 ),而子宫切口血肿致切口分离时，憩室发生率可达52.7% (39/74 X已有一些文献报道了子宫瘢痕憩室的不良结局

10、8-91形成机 制、影响因素和超声特点10-13 o目前剖宫产瘢痕憩室诊治已有专家共 识7 ,但子宫切口血肿与子宫瘢痕憩室是否存在相关性，目前缺乏相关 研究。本研究在排除剖宫产史、感染等已经明确的独立影响因素后发现9 ,出 现血肿的产妇中，27.5% ( 41/149 )的病例出现憩室，发生率高于以往相 关报道(16.5% )10,可能与本研究统计血肿范围更广泛，不仅收集子 宫切口周围血肿，更纳入了致使子宫切口分离的血肿病例有关。因此剖宫 产术后进行超声检查，有利于早期发现子宫切口血肿，早期采取促进血肿 吸收、恶露及时排出等干预措施。剖宫产子宫瘢痕憩室的多在1年后发现， 临床诊断往往在剖宫产术

11、后05 10年，可能与母乳喂养导致产后月经复 潮推迟，造成临床症状不明显，或复潮后症状不明显未能及时就医有关 14 O产后42 d后恶露多已干净，少数淋漓不尽，但阴道超声检查时发 现宫腔仍然有少量液体声像，与超声宫腔生理盐水造影原理一致，可视为 影像学诊断标准。这有利于提高剖宫产瘢痕憩室的敏感性和特异性，也表 明在经期或阴道不规则出血时行阴道超声检查诊断剖宫产瘢痕憩室的观 点9 , 15 可能是合理的。2 .子宫切口血肿与子宫瘢痕憩室的相关性：子宫切口血肿导致子宫切口分 离是血肿致子宫瘢痕憩室形成的重要因素。本研究中血肿致子宫切口分离 的病例中,52.7%( 39/74 )形成了子宫瘢痕憩室，

12、远高于未分离组的2.7% (2/75 I单纯子宫切口内血肿的范围往往小且局限,是相对少见的类型， 常延续至宫腔内，形成切口内和切口后方血肿，导致子宫肌层内侧部分与 宫腔相通。如不能及时吸收或随恶露排出，可造成切口吻合两侧呈分离状 态。而子宫肌层外侧部分不受影响，外侧肌层较内侧吻合好，愈合良好, 内侧部分较外侧因切口创面分离使愈合延迟，造成憩室形成。子宫切口前方血肿少数合并部分切口内血肿，未形成憩室。切口内血肿虽 增加了吻合两侧的距离，但因血肿位于子宫浆膜层内侧，受缝合线牵制, 范围小，血肿主要位于子宫切口前方。而子宫切口宫腔侧未分离，愈合时 与切口前方血肿预后相似。但随着剖宫产次数增加，是否形

13、成憩室，仍有待积累更多资料，进一步研究。本研究子宫切口内合并切口前后方血肿发生率极低,为0.1%( 2/1 939 )o 子宫切口内血肿致使吻合处两端完全呈分离状，切口愈合缓慢，大大增加 了子宫瘢痕憩室形成风险，严重影响预后16 o子宫切口内及前、后方 血肿较子宫切口内血肿范围更广，愈合更慢、更差。本研究中，子宫切口 前、后方血肿(即未分离亚组)占比为50.3% ( 75/149 )o血肿位于子宫 切口前方时，因腹腔压力小，血肿易突向腹腔，因此子宫切口前方是血肿 最常见的部位。该类血肿形态多不规则，张力小，对切口两侧吻合端对齐 无影响，未造成分离，吸收后切口部位厚度与无血肿患者无明显差异。子

14、宫切口后方血肿有时与产后蜕膜、积血或残留物难以鉴别，但与子宫切口 前方血肿类似，未对肌层缝合创面产生负面影响，且随着恶露排出后，明 显降低憩室形成风险1 o子宫瘢痕憩室形成与贫血、胎膜早破、后位子宫、肥胖和感染等密切相关 3,17o贫血、肥胖等可致产妇免疫力低下、胎膜早破使宫腔过早与外界相通、后位子宫宫腔积液不易排出，均使产妇术后感染风险升高，不利 于切口愈合，升高憩室形成风险。本研究纳入的病例已经排除了感染因素, 因此可以认为切口血肿是子宫瘢痕憩室形成的危险因素。3 .子宫切口血肿形成的原因与防治：剖宫产缝合子宫肌层后，单独缝合浆 膜层时，可能使肌层与浆膜层间留有间隙，如肌层表面渗血，可能在

15、两者 间形成血肿；缝合较松时，创面渗血不能及时吸收和排出，易积聚在切口 处，而缝合过紧时影响血供容易坏死；膀胱反折与子宫下段浆膜层粘连时, 手术剥离面渗血现象明显，亦可能形成血肿1 o较大的血肿多由术者缝 合技术不当，如缝合方式不恰当、缝线或打结过松而不能有效压迫切口周 围血管，未能达到有效压迫止血的效果而可能形成血肿18 O子宫切口 位置选择过高或过低易导致切口对位相对差、愈合能力降低。子宫切口较 宽时子宫动脉分支易受损导致血肿发生且影响血供。剖宫产时机选择在临 产后，胎头入盆后致子宫下段受压且变薄，子宫下段血供减少，血管脆性 风险增高，容易引起子宫切口处撕裂伤、血管回缩导致子宫切口血肿。发

16、 现子宫切口血肿形成后，应提倡产妇母乳喂养，促进子宫收缩，以及进行 产后康复训练、鼓励适当下床行走，或采用药物，促使与宫腔相通的血肿 随恶露及时排出，促进恢复，防止切口分离。4 .本研究的优势和局限性：本研究结果显示，不同部位的血肿导致子宫切 口有无分离与憩室形成存在差异，而剖宫产术后早期行超声检查能早期发 现子宫切口有无血肿、血肿是否导致切口分离等情况，有利于临床及时进 行治疗，以减少子宫瘢痕憩室的发生。产后42 d至2个月复查阴道超声 检查时宫腔内仍有少量积液，效果可能等同于宫腔造影检查结果。这提高 了子宫瘢痕憩室的诊断率，有利于子宫瘢痕憩室的早期诊断。然而，本研究存在一定局限性。瘢痕憩室时需有月经期延长或不孕等临床症状为依据7 0但本研究的病例病史较短，产妇月经未复潮，难以出现 上述症状。本研究仅观察了剖宫