2024《D-二聚体实验室检测与临床应用中国专家共识》重点内容.docx

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1、2024D-二聚体实验室检测与临床应用中国营家共识重点内容D-二聚体(D-dimer)是凝血和纤溶系统激活的重要标志物之一，在 多种疾病的诊断及治疗中广泛应用。为规范D-二聚体的实验室检测与 临床应用，中国研究型医院学会血栓与止血专业委员会制定了D-二 聚体实验室检测与临床应用中国专家共识。下面总结共识中的关键 知识点。一、D-二聚体简介D-二聚体是交联纤维蛋白的降解产物。纤维蛋白原在凝血酶的作用下, 形成纤维蛋白单体(fibrin monomer ,FM ) , FM以半交错、重叠 的方式自发地聚合，形成不稳定的可溶性纤维蛋白多聚体，进而在FX Ia催化下共价交联，形成交联纤维蛋白多聚体，即

2、不可溶的纤维蛋 白。交联纤维蛋白多聚体在纤溶酶的作用下降解生成大量复杂的长片 段X-寡聚体(X-oligomer),这些长片段继续分解生成含有由两个 共价结合的D-结构域(D = D ,相当于D-二聚体)的大小不一的片 段组合，其最终末产物为D = DEo纤溶酶作用于纤维蛋白原或者未交联的纤维蛋白不会产生D-二聚体, 所以无交联纤维蛋白形成情况下发生的原发性纤溶亢进也不会产生D-二聚体。由于D-二聚体只在交联纤维蛋白降解时产生，因此D-Z 聚体可作为机体凝血活化和继发纤溶激活的标志物。D-二聚体在体内的半衰期约为8 h ,主要通过肾脏和网状内皮系统从 循环中清除。一、D-二聚体检测的影响因素D

3、-二聚体检测受众多因素影响，遇到可疑或与患者临床表现不相符的 结果时，应综合考虑检验前、中、后的潜在影响因素。01样本采集：可使用血浆或全血样本进行D-二聚体检测。目前CLSI和 WHO推荐采用含3.2% （ 105109 mmol/L ）柠檬酸钠 的抗凝血浆进行D-二聚体检测，血液与抗凝剂比例为9： 1o采样量 偏低可能导致D-二聚体结果偏低，样本中有血凝块则可导致D-二聚 体结果偏高。实验室在分析前及审核显著异常结果时应检查样本质量, 以确保结果的准确性。02样本运送和处理：样本应在室温环境（15220C）下、尽可能短的 时间内（通常 1 h ）转运至实验室，样本测试前可于室温或4 保 存

4、 24h。03分析干扰物质：现有研究多数未发现一般程度的脂血、黄疸对D- 二聚体检测有明显影响，但这些研究多基于某个特定的检测系统，不 能代表所有检测系统。尽管CLSI建议拒收所有溶血标本，但临床上 大部分溶血标本的溶血程度不严重，实验室也缺乏手段来快速判断标 本是否为体外溶血，因此标本中较低浓度的游离血红蛋白（Hb 3.0 g/L ）对D-二聚体检测的干扰一般是可接受的。类风湿因子可与检测试剂中的D-二聚体单克隆抗体结合，导致D-二 聚体假性升高。风疹、带状疱疹等病毒感染后可引起机体产生嗜异性 抗体，嗜异性抗体的存在可使基于免疫法检测所得的D-二聚体结果假 性升高。当出现无法解释的D-二聚体

5、升高时应怀疑嗜异性抗体干扰。嗜异性抗体阻断剂可消除该干扰,但不同品牌D-二聚体检测试剂中阻 断剂的效力各异，实验室应了解所用试剂的抗嗜异性抗体干扰能力。 另外，与其他D-二聚体检测方法比较或同时检测FDPs也有助于发 现这类干扰。副蛋白血症（如多发性骨髓瘤、意义未明单克隆免疫球蛋白血症）可 能导致D-二聚体假阳性，但副蛋白对D-二聚体检测的影响存在个体 化差异，某些患者体内的副蛋白对特定制造商使用的抗体具有特异性 干扰。此外，多种生理状态及药物的使用均可出现D-二聚体升高。生理因素 包括高龄、妊娠、剧烈运动后，药物因素包括应用血凝酶类药、降纤 药、溶栓药、粒细胞集落刺激因子等，干扰因素包括样本

6、体外凝血激 活（血凝块形成）、类风湿因子、嗜异性抗体、副蛋白等。二、结果报告01报告方式：D-二聚体定量检测有两种报告单位，即纤维蛋白原等 价单位（fibrinogen equivalent unit , FEU ）和 D-二聚体单位（D-dimer unit z DDU ） o纤维蛋白原相对分子质量为340 000 , D-二聚体相对分子质量为195 000, FEU和DDU之间存在约2倍 的关系，例如500 gLFEU250 gL DDU ,但该系数缺乏广泛验 证，且会引入额外不确定因素，不推荐二者之间进行换算。02正常参考区间和cut-off值：正常参考区间数据来源于正常健康 人群，可由

7、厂商试剂说明书提供或实验室自建，如选择使用来源于厂 商提供的正常参考区间时，在使用前应进行验证。特定健康人群的D-二聚体结果偏高（如老年人、妊娠期女性），如有 需要可建立特定人群的参考区间。D-二聚体cut-off值一般特指用 于VTE排除诊断的最佳截断值，来自D-二聚体对疑似VTE患者诊 断价值的前瞻性队列研究，其数值多与正常参考区间上限不同，例如 某试剂参考区间为0420 gL ,但cut-off值为500 gL ,实验 室和临床进行D-二聚体报告解读和应用时应注意区分。03计量单位：一项国内关于实验室D-二聚体报告的调查显示，目前 有多种D-二聚体测量单位或其等价单位应用于临床，例如gL

8、（等 效ng/mL ）或mg/L （等效gmL ）,不同量级间的差异常给临床带来困扰。基于应用现状及规范化趋势，推荐使用gL或mg/L作为D二聚体的计量单位，如500 gL FEU相当于0.5 mg/L FEUo若D-二聚体与FDPs同时报告，两者单位应尽量统一。三、D二聚体的7大临床应用01 D-二聚体在VTE中的应用：VTE通用定义：VTE包括深静脉血栓（deep venous thrombosis , DVT ）和肺栓塞（pulmonary embolism , PE ） o DVT是血液在深静 脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，导致腿 部肿胀和疼痛。PE多是由于DV

9、T血栓脱落（通常来自下肢深静脉系 统）阻塞肺动脉或其分支引起。PE和DVT具有相同易患因素，是 VTE在不同阶段、不同部位的两种临床表现形式。D-二聚体用于下肢DVT的排除诊断:发生下肢DVT时，血液中D- 二聚体的浓度升高。患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、 长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和（或）大 腿内侧有压痛时，下肢DVT的可能性较大。但当患者无明显血栓发生的诱因，仅表现为下肢肿胀或症状不典型时， 易出现漏诊、误诊。根据临床DVT的可能性进行验前概率评分（多 采用Wells评分），Wells评分将患有DVT的临床可能性分为高 度、中度、低度。对于Wells评分

10、低度可能性的患者，先行D-二聚体检测，阴性（低 于CUt-Off值）则排除DVT ,阳性者进一步行血管超声检查;Wells 评分中度、高度临床可能性的患者，首选血管超声检杳。下肢DVT的 诊断流程见图1oDV问能性评估低度可能性D-二聚体检测中高度可能性阳性阳性（ CUt-Off值）（cut-off值）阳性阳性阳性阴性图1深静脉血栓（DVT）诊断流程图D-二聚体用于PE的排除诊断：D-二聚体对血流动力学稳定、疑似 PE患者的诊断非常关键。首先应用Wells评分（原始版或简化版） 或校正的Geneva评分（修订版或简化版）对血流动力学稳定的患者 进行PE的临床可能性评估。基于PE验前概率评分，推

11、荐中、低度临床可能性的患者进行高敏感 度D-二聚体检测，阴性（低于CUt-C）ff值）者可排除PE ,阳性者进 一步行CT肺动脉造影（CTPA ）检查，明确PE的诊断。对临床可能（两分类法）或高度可能（三分类法）疑似PE的患者，推荐直接行CTPA检查，以明确PE的诊断（图2 ）。对于血流动力学不稳定的疑似PE患者，D-二聚体可不作为初始诊断的必要检查。血流动力学稳定的疑似PE患者PE不可能/PEf氐、中度可能评估PE的Il域可能性 （验前概率评分）图2血流动力学稳定的疑似肺栓塞（PE）患者的诊断流程图E-D.二聚体用于VTE诊断年龄校正的cut-off值：D-二聚体排除VTE的阴性预测值很高，

12、故其CUt-Off值的确定至关重要。血浆D- 二聚体水平随年龄增加而逐渐增高，多项研究表明，与固定的CU-Off 值相比，年龄校正的CUt-Off值可显著提高50岁以上VTE患者的 阴性排除效率。2019年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology , ESC）肺栓塞指南建议50岁以上中、低度临床可能性患者，应采用年龄校正的cut-off值(年龄X 10 gL FEU )。02 D-二聚体在急性主动脉夹层(acute aortic dissection , AAD ) 中的应用AAD是指人体大动脉(主动脉)的内层形成溃疡或裂口，血液从裂口 涌入，导致主动脉内层

13、和中层分离形成夹层的一类急性疾病。AAD患 者的血液可在夹层中凝固形成假腔内血栓，引起D-二聚体升高。AAD 发病急，死亡率高，临床表现多种多样，易与急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes , ACS )、PE 等严重疾病混淆,因此 早期快速诊断或排除诊断对挽救AAD患者的生命极为重要。D-二聚体阴性用于低度临床可能AAD的排除诊断：多项临床研究表 明，与在VTE中的应用类似，结合验前概率评分，临床评估为低度 可能性，结合D-二聚体的阴性结果可以用于AAD的排除诊断。D二聚体用于胸痛患者的快速判断：基于AAD的发病机制，假腔内 血栓的形成可使D-二聚体显著升高。有

14、研究发现在急诊胸痛的患者中,D-二聚体 1 600 gL对AAD诊断有一定的提示价值，尽管D-二聚体水平升高不能区分AAD和PE ,但可以帮助快速判断是否 需要行紧急胸部CT扫描，以确认或排除这两种疾病。AAD患者容易误诊为ACSo对有胸痛表现的患者，心电图+肌钙 蛋白+ D-二聚体有助于进行快速鉴别，并判断是否需要进一步的影像 学检查。03 D-二聚体在弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation , DIC )中的应用DlC是在许多疾病基础上,致病因素损伤微血管体系导致凝血激活， 全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出

15、 血及微循环衰竭为特征的临床综合征。DIC发病凶险，死亡率高，及 时诊断DIC对此类患者具有重要意义。D二聚体在DIC诊断中的应用：多种病理生理因素均可导致D-二聚 体升高,单独D-二聚体检测并不适宜用于DIC的诊断,但正常的D- 二聚体可以排除DICo整体的凝血实验对于DIC的诊断是有意义的， 包括凝血时间、血小板计数、纤维蛋白相关标志物(fibrin-related markers , FRMs )等。2017年中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(ChineSeDisseminated Intravascular Coagulation Scoring System , CDSS ) 强调在

16、基础疾病和临床表现基础上，结合实验室指标(血小板计数、 凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原) 进行CDSS积分，根据评分结果诊断DIC0非恶性血液病：每日计分1次， 7分时可诊断为DIC ,其中D- 二聚体 5 mg/L 计为 O 分、5 9 mg/L 计为 2 分、 9 mg/L 计为3分。对DlC患者进行D-二聚体的连续监测也可为疾病进行 性变化提供临床证据，从而指导临床评估和调整治疗策略。04 D-二聚体在新型冠状病毒感染（COVID-19）中的应用COVlD-19患者因内皮损伤、凝血系统激活以及纤溶抑制，可表现为 以高凝为主的凝血紊乱，纤维蛋白过度生成（血栓形成）可致循环微