2024中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（完整版）.docx

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1、2024中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（完整版）摘要侧方淋巴结是中低位直肠癌常见的转移部位，亦是术后局部复发的主要原 因。目前国际上针对直肠癌侧方转移的诊断、治疗尚存争议。本共识在中 国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗共识（2019版）的基础上，结合国内外最 新研究成果,国内42位结直肠癌研究领域的专家针对直肠癌侧方淋巴结 转移的诊断、治疗策略、随诊以及复发处理4个方面进行修订，提出18 条侧方淋巴结诊疗相关共识，并采用美国预防医学工作组的评价标准进行 等级推荐，旨在进一步规范直肠癌侧方淋巴结转移的诊断标准及治疗策略。 在本共识中未解决的相关问题，尚需进一步临床实践，并积极开展高质量 的临床研究

2、逐步探索和解决。中低位直肠癌侧方淋巴结转移途径最早由Gere）ta于1895年提出川。之 后的解剖学和病理学研究亦证实,中低位直肠癌确实存在侧方淋巴结转移 2-6;不同研究报道的转移率差异大，多数研究报道在10%25%之间， 这与中低位直肠癌的不同定义、肿瘤的不同分期、侧方淋巴结清扫（Iateral IymPhnC）de dissection , LLND）手术指征、UND清扫范围、新辅助放 疗以及是否行整块清扫等多种因素相关6-10o侧方淋巴结转移的治疗策略,既往以日本为代表的亚洲学者主张,对T34 期低位直肠癌（肿瘤中心位于腹膜反折以下）行预防性LLND ;而西方学 者认为,新辅助放化疗（

3、neoadjuvant Chemoradiotherapy , NCRT）能 有效控制侧方淋巴结转移11-14。近年来，随着研究证据的增加，特别 是多项联合亚洲、欧美国家的多中心研究结果的发表证实，对于影像学存 在侧方淋巴结转移的患者,采取联合NCRT与选择性LLND的综合治疗策 略，能为患者带来更好的预后口5-18。目前在中国，对于中低位进展期 直肠癌患者行NCRT加全直肠系膜切除术total mesorectal excision , TME ）的治疗策略仍是主流。尽管近年来不少大型医学中心相继探索以选 择性LLND为核心的综合治疗策略然而在侧方淋巴结转移的诊断标准、 手术指征、手术清扫范

4、围、神经保护和放射治疗的指征以及具体实施方案 等方面，还存在较大差异。2019年，为了提高我国直肠癌侧方淋巴结转移的诊疗水平，中国医师协 会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会、中国医师协会结直肠肿瘤专业委 员会腹腔镜专业委员会及中华医学会外科学分会结直肠外科学组联合编 写了中国首部中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2019版）， 以指导我国在直肠癌侧方淋巴结转移的诊断和治疗19。共识发布后，获 得了结直肠癌医生的广泛关注，加快推动了侧方淋巴结的相关研究。2023 年，编写组进一步扩大联合中国抗癌协会结直肠肿瘤整合康复专业委员会 和中国医疗保健国际交流促进会结直肠病分会，总结国内外先进经验和最

5、 新研究进展，在修订上一版共识的基础上，形成了中国直肠癌侧方淋巴 结转移诊疗专家共识（2024版）1对于2024版共识中每项陈述和推荐均至少有3位相关领域的专家总结， 并将结论推荐给专家组讨论审议。本文中出现的推荐级别、循证医学证据 分类的界定采用美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force , USPSTF )的推荐评价标准，通过衡量医疗行为的风险与获益以及 该操作基于何种证据等级,来对医疗行为及医患沟通做出指导。见表120o表1美国预防医学工作组的推荐级别和评价标准网醺评价标准A级良好的科学证据,提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险

6、。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为B级至少是尚可的证据,提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者讨论该医疗行为C级至少是尚可的科学证据,提示该医疗行为能提供益处,但获益与风险十分接近,无法进行一般性推荐临床医生不需要提供此医疗 行为,除非存在某些个体性考虑D级至少是尚可的科学证据,提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益。临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为 E级 该医疗行为缺少科学证据、或证据质量低下、或相互冲突.例如风险与获益无法衡量和评估C临床医生应当帮助患者理解该医疗行为 存在的不确定性一、直肠癌侧方淋巴结转移的诊断(-)侧方淋巴结转移的影像诊断影

7、像学检查是目前主要的术前诊断手段。高分辨率MRl作为侧方淋巴结转 移的首选诊断方法,具有较高的敏感度(88% )和特异度(85% )21-22; 联合 MRl 弥散加权成像(diffusion weighted imaging , DWI)和 MRI 薄层成像，可以进一步提高诊断的敏感性及特异性23-24。CT对侧方淋 巴结转移的诊断准确率可达77% ,具有较高性价比，可作为监测直肠癌侧 方型复发的主要方法25-26。PET-CT对侧方淋巴结转移诊断有较高的特 异性，但对小淋巴结的诊断敏感性低，不作为常规检查手段。当MRl诊断 存疑时，PET-CT可以作为补充诊断方法，帮助识别淋巴结性质。共识

8、1.中低位直肠癌初诊时，应优先采用高分辨MRI诊断侧方淋巴结状况，MRI对判断是否存在转移淋巴结较CT和PET-CT有更高的敏感性（A级推荐，同意率100% （二）侧方淋巴结转移临床诊断标准1 .侧方转移性淋巴结的直径：淋巴结短轴直径（短径）是诊断侧方淋巴结 转移的最主要参数17。目前，对于侧方淋巴结转移短径的最佳阈值存在 争议,预测侧方淋巴结转移短径阈值在510 mm之间。多中心研究显示， 初诊MRI提示侧方淋巴结短径7 mm是侧方型复发的独立危险因素,其 阳性预测值及阴性预测值分别为43.0%和92.3% , 5年侧方型复发率为 19.5% ,显著高于侧方淋巴结短径7 mm的患者（4.9%

9、 , P0.001 ） 15,27-31o而当侧方淋巴结短径5 mm时，其转移率较低，仅为 3.5%5.0%32-33o当MRI检测侧方淋巴结短径3 mm时，其阴性预 测值可高达99%34o国际直肠癌侧方淋巴结协助小组发表的系列国际多中心研究结果建议，将 NCRT前侧方淋巴结短径7 mm作为判断侧方淋巴结转移的最佳截断值, 将NCRT后闭孔淋巴结短径6 mm脂内淋巴结短径4 mm作为判断残留 阳性淋巴结的最佳截断值。根据NCRT的反应进行分层治疗，NCRT后侧 方淋巴结退缩良好的患者可以观察随访；退缩不佳者（闭孔淋巴结短径6 mm ,髓内淋巴结短径4 mm）,应加做LLNDo2 .侧方淋巴结转

10、移的危险因素：除淋巴结短径外，MRI信号混杂和形态不 规则（边缘毛刺、模糊）等恶性影像特征也是诊断侧方转移的独立危险因 素，诊断准确性的曲线下面积（area under the curve , AUC）值可达 0.70835-36o MERCURY研究组报道，以MRI影像恶性特征来判断， 11 7%的直肠癌患者中存在可疑侧方转移，其5年生存率显著差于无可疑 转移者（42.0%比70.7% ） 37o多中心研究显示，联合临床病理和MRI 影像特征的预测模型判断侧方转移的准确性可达80.4%86.5%23,38o 国内也有报道,联合预测模型对侧方转移的阳性预测值和阴性预测值可分 别达到78.1 %

11、和82.5%39o侧方转移的高危临床病理特征包括：低位直 肠癌、肿瘤低分化、黏液腺癌、cT3-4期、壁外血管侵犯（extramural vascular invasion , EMVI 直肠系膜筋膜（meso recta I fascia , MRF ） 受累、直肠系膜内淋巴结转移等40-44。JCOG0212研究显示，低位、 cT34期直肠癌、侧方淋巴结短径 10 mm的患者中，侧方淋巴结转移 率仅为7% ;短径5 mm侧方淋巴结的患者中，转移率仅为5.2%45o 因此，在影像学检查未检测到肿大淋巴结的情况下，不宜将临床病理高危 特征作为诊断侧方转移的独立依据33。欧洲I胃肠道和腹部放射学会

12、建议, 对淋巴结直径及影像学恶性特征（圆形、边缘不规则、信号不均匀）进行 综合评判及评分，见表246o但该综合评判系统在侧方淋巴结转移中的 准确性尚待进一步研究。表2欧洲胃肠道和腹部放射学会对淋巴结的综合评判阐恶性特征数-淋巴结直径（mm）9无阴性阴性阳性2阴性阳性阳性3阳性阳性阳性注:恶性影像学特征（圆形、边缘不规则、信号不均匀）共识2.中低位直肠癌的影像学报告应常规包括：侧方有无肿大淋巴结、其 位置（器内区、闭孔区、器外区、露总区）短径、有无恶性特征（混杂 信号、形态不规则、圆形）等（A级推荐，同意率100% 1共识3.将初诊时淋巴结短径7 mm作为中低位直肠癌侧方转移的主要临 床诊断依据

13、，但还需结合恶性影像学特征及临床病理高危因素，对淋巴结 短径不足7mm、但有2个以上恶性影像学特征者，也可临床诊断阳性淋 巴结（B级推荐，同意率96% 不推荐单纯将临床病理危险因素作为诊 断侧方淋巴结转移的依据（C级推荐，同意率IO0% I二、直肠癌侧方淋巴结转移的治疗直肠癌侧方淋巴结转移的治疗模式向来存在争议。多数西方学者主张的常 规治疗模式为NCRT+完整结肠系膜切除（complete mesocolic eicision , CME ）;但众多临床研究表明，NCRT对侧方转移淋巴结的灭活能力有限 47-48o在术前临床诊断可疑侧方淋巴结转移的患者中，NCRT不足以达 到局部控制，放化疗后

14、仍存在肿大的侧方淋巴结，其病理阳性率高达 40.3%75.0% ,对这一部分患者施行清扫可能带来局部控制和长期生存 的获益49-50。既往研究显示，NCRT能取得一定的局部和侧方型复发控 制效果，但对于侧方淋巴结肿大患者（5 mm ）,接受NCRT后侧方型复 发的发生率仍高达12.3%33.0% ;同时未行NCRT而直接手术的病例， 术后复发率也可达到18.5%22.0%51-52.提示，单纯NCRT或手术均 不是控制侧方型复发的理想治疗模式。对于初诊侧方淋巴结可疑转移患者, 在接受NCRT后联合LLND ,有利于控制远期侧方型复发率（11%27% 比2.9% 15.0% ） 17-18。临床

15、诊断侧方转移患者，选择性应用NCRT.TME和LLND三者联合的综合治疗策略，已被国际上越来越多的学者所 接受。共识4.推荐将NCRT联合选择性LLND作为临床诊断侧方转移患者的首选 治疗模式（A级推荐，同意率100% X（-）新辅助治疗1 .长程NCRTx全程NCRT和同步推量放射治疗：制定侧方淋巴结转移患 者的NCRT策略，须结合患者原发灶分期状况考虑。对于腹膜反折以下的 cT34期直肠癌，现行直肠癌诊疗规范推荐的NCRT策略包括：长程放疗 联合同步化疗，长程放疗联合诱导化疗和（或）巩固化疗，短程放疗联合 巩固化疗，短程放疗等53。无论长程或短程放疗，在控制局部复发效果 方面均已获广泛证实，但其与LLND在控制侧方型复发的效果，尚缺乏直 接对比研究54-55。不同国家间的回顾性对比研究显示，NCRT后的侧方 型复发率还略低于行预防性LLND56o NCRT不足以控制达临床诊断标 准的侧方转移，治疗后淋巴结消失率仅为5%27o但对于初诊无侧方肿 大淋巴结患者，NCRT能获得较新辅助化疗或预防性LLND更低的侧方型 复发率56-57。现有的证据支持临床诊断侧方转移或有侧方转移临床病 理高危因素者术前实施NCRToRAPIDO研究纳入了有高危因素的直肠癌患者，显示短程放疗联合巩固化疗的全程NCRT模式对局部复发的控制效果差于长程NCRT ,局部复发率 显著升高（10%比6%