2023血脂异常临床研究新进展.docx

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1、2023血脂异常临床研究新进展血脂异常可以是血浆中总胆固醇（TC 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C 1 甘油三酯（TG ）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C ）水平降低，或 上述元素的混合物。换句话说，它们构成了与脂质谱相关的代谢紊乱。血 脂异常患病率在过去几年中有所增加，而且往往是心血管疾病的起点口。 这种脂质改变有多种病因，可分为原发性和继发性。第一组包括遗传性疾 病如家族性乳糜微粒血症综合征:fCS ）家族性运动障碍性蛋白血症FD ）, 家族性高甘油三酯血症（FHTG）,纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH ）, 常染色体隐性遗传性高胆固醇血症（ARH）等，而第二组包括特定器官的 功能

2、障碍，即肾脏、甲状腺和肝脏或由于服用某些药物如类固醇或选择的 -肾上腺素能阻滞剂可能发生的疾病2。更重要的是，静止型生活方式和 不健康的饮食在血脂异常的发展中也有自己的作用，甚至在年轻人中也是 如此。还有一个术语称为糖尿病血脂异常，指的是在HDL水平降低的 同时，TGs、富含甘油三酯的脂蛋白（TRL ）和LDL-C水平升高。这种特 殊情况极大地增加了心血管事件的风险，因此需要适当的关注4。然而， 由于特定的药物、营养药物和锻炼，我们有能力纠正血脂异常，从而降低 这组患者的心血管风险4-6 o1流行病学血脂异常是一种拥有属性血浆中脂质和脂蛋白浓度异常，偏离理想值 的医学状况。众多研究无可争议地证

3、明,高脂血症是全球发病率和死亡率 的主要原因，是心血管疾病（CVD ）及其相关疾病冠状动脉疾病（ASCVD ） 的主要病因10-12。相当比例的高脂血症患者患有原发性脂质紊乱。此 外，继发性高脂血症可由多种情况引起，包括糖尿病、肥胖、过量饮酒、 甲状腺功能减退、肾脏疾病（例如慢性肾功能衰竭）、肝脏疾病（例如胆 汁淤积）和某些药物（例如嘎嗪类利尿剂、受体阻滞剂或非典型抗精 神病药物）口引。一种严重的原发性血脂异常是家族性高脂血症（FH ）, 这可归因于影响关键脂质代谢基因的基因突变,导致LDL-C水平显著升高。 这种情况往往伴随着一个强大的早发心血管疾病家族史和在相对年轻的 年龄发生心血管事件1

4、4-15。由于脂质和脂蛋白在心血管疾病中的关键作用，它们已成为众多研究 的主题。例如，在高加索人和黑人之间已经观察到胆固醇浓度的显著差异。 黑人的平均血清TC和TG水平较低，HDL-C水平较高，高胆固醇血症和 高甘油三酯血症患病率较低。相反，白人表现出较高的平均血清TC和TG 水平，较低的血清HDL-C ,以及较高的高胆固醇血症和高甘油三酯血症患 病率。此外，年龄大于65岁女性的TC和TG水平显著高于同年龄组的 男性。与非吸烟者相比，吸烟者的总体平均TC、TG和LDL-C水平也 更高口 6o 2020年，约有451万人死于高水平的LDL-C ,与2010年相 比，死亡人数增加了 19% o根据

5、美国心脏协会（AHA ）的数据，2017 年至2020年，约32.8%的美国成年男性和36.2%的美国成年女性TC 水平5.172 mmol/L （ 200 mg/dL X 在 25.6% 的美国男性和 25.4% 的 美国女性中观察到LDL-C 3.362 mmol/L ( 13OmgdL )的水平。此 外，24.9%的美国男性和9.3%的美国女性报告HDL-C水平 1.034 mmol/L ( 40 mg/dL ) 17o美国成年人20172020年脂质组数据分析结果如下：平均TC水平 为 4.84 mmol/L ( 187.2 mg/dL ),平均 LDLC 水平为 2.847 mmol

6、/L (110.1 mg/dL )z HDL-C 平均水平为 1.386 mmol/L ( 53.6 mg/dL), 平均TG水平为1.034 mmol/L ( 91.6 mg/dL ) 17o欧洲心脏病学会 (ESC ) 2018年的数据分析显示，男性平均TC水平为4.82 mmol/L (186.4 mg/dL ),女性为 4.92 mmol/L ( 190.26 mg/dL )o 女性的中位 非 HDL-C 水平为 3.36 mmolL( 129.93 mg/dL ),男性为 3.53 mmol/L (136.5 mg/dL )o 女性的中位 HDL-C 水平为 1.53 mmol/L

7、( 59.16 mg/dL ),男性为 1.27 mmol/L ( 49.11 mg/dL )o LDL-C 参数没有被提 及18。2 一级预防和目标血脂指南强调在一级预防血脂异常健康饮食的重要性，如限制钠摄入, 减少饱和脂肪酸的摄入,减少酒精消费,并采取适当的生活方式习惯19。 建议通过定期锻炼来增加体育活动,避免静止型生活方式。如果目标没有 达到，或者患者属于不同于心血管疾病低风险组，那么，除了饮食和生活 方式的改变，药物治疗是推荐的。预防和随后治疗的主要目标是降低LDL-C ,以降低所有危险人群的心血管死亡风险。患者分为特定的心血管 危险组，除其他因素外，取决于合并症的存在。目标是在极高

8、风险人群中达到 55 mg/dL的目标水平。止矽卜，建议 将高危组的LDL-C水平维持在 1.8 mmol/L ( 70 mg/dL )z中危 组 2.6 mmol/L ( 100 mg/dL),低危组 3.0 mmol/L ( 116 mg/dL)20o根据ESC指南，对于极高、高和中等风险的人，非HDL-C 水平的目标是 2.2、2.6 和 3.4 mmol/L ( 85、100 和 13OmgdL ) 20。没有 TG 的目标值,但是 TG 水平 1.7 mmol/L ( 150 mg/dL ) 表示较低LDL-C的治疗目标取决于心血管疾病的风险。如血压、慢性肾脏 疾病、估测肾小球滤过率

9、(eGFR X冠状动脉疾病、肾功能、高胆固醇血 症、LDL-Cs HDL-Cs危险因素、SCORE、系统性冠状动脉危险评估、1 型糖尿病、2型糖尿病和TC。最近的研究建议,与基线值相比 极高危患者的LDL-C降低50% , 目标水平 55 mg/dL。止矽卜建议将高危组的LDL-C水平维持在 1.8 mmol/L ( 70 mg/dL),中危组 2.6 mmol/L ( 100 mg/dL),低 危组 3.0 mmol/L ( 116 mg/dL ) 20o根据ESC指南，对于极高 危，高危和中等风险的人，非HDL-C水平的目标是 2.2、2.6和3.4 mmolL( 85. 100 W 13

10、0 mg/dL )20o 的目标值，但 TG 水 1.7 mmol/L ( 4.5 mmol/L ( 400 mg/dL )的情况下，使用公式计算LDL-C是无效的， 导致其实际水平的不正确确定27。此外，在TG水平升高的患者中，非 空腹测量可能导致LDL-C水平计算错误。对于TG浓度 4.5 mmol/L ( 400 mg/dL )的患者，建议在禁食状态下进行测试20或考虑直接测 量LDLo尽管如此,直接测量的方法受到一定的误差,这意味着得到的值 可能不同于计算值。在计算LDL值时，应考虑到肥胖或2型糖尿病患者通常有致动脉粥 样硬化VLDL的过量产生和分泌。止的卜，胰岛素抵抗患者通常有较高的

11、低 密度脂蛋白(SdLDL )负担和HDL产生减少28。LDL水平升高与心血 管疾病风险增加有关，与其他血脂标志物无关。因此，在测量血清LDL和 计算致动脉粥样硬化性心血管疾病的风险时，应考虑这一因素。非HDL-C计算是从TC减去测量的HDL-Co由于其包含胆固醇存在于所有致动脉粥 样硬化脂蛋白，它可以更准确地确定风险的致动脉粥样硬化相比LDL-Co止匕外，ApoB可能提供有关致动脉粥样硬化脂蛋白数量的信息 23,29,并可能提供更好的风险评估，特别是对胰岛素抵抗的个体。ESC 的指南建议测量所有高TG水平、糖尿病和肥胖患者的非HDL-C和ApoB , 而美国血脂指南24建议不要常规测量Apo

12、B ,考虑成本效益问题，并建 议在TG水平200 mg/dL时进行该测试20。在开始治疗血脂异常时， 应考虑到血脂谱在异常浓度高的情况下可能不太准确单克隆蛋白，如在急 性冠状动脉综合征(ACS )或手术后观察到的20。Lp水平是ASCVD的遗传危险因素。因此，指南建议在患者的一 生中至少测量一次这个指标，特别是如果他们有早发ASCVD的家族史。 值得一提的是,关于Lp (a)的确定存在许多争议，因为尽管有许多研究， 但其在血脂异常诊断中的确切用途仍未得到证实30。这种情况可能会改 变，因为近年来，一种新药奥帕西兰(OIPaSiran )的研究已经得到证实， 该疗法显着降低了已建立冠状动脉疾病的

13、患者的LP (a)水平31。奥帕西 兰及其对心血管疾病的影响需要进一步的全面研究。继续研究这种药物可 能有助于建立Lp (a)作为血脂异常诊断的筛选参数。NICE指南提到，在诊断为FH的患者的亲属中使用级联检测作为这 些个体的筛查方式。这种方法旨在鉴定有遗传疾病风险的生物学亲属，需 要在指标个体或先证者中发现致病突变的情况下进行DNA测试32。有 关血脂异常基因检测的指南强调了 DNA检测对疑似FH , FCS和罕见单 基因血脂异常的重要性33。基因诊断测试的出现使血脂异常的明确诊断 成为可能，增强了预后的确定，并促进了靶向治疗的实施。对家庭成员进 行基因检测可加快疾病诊断，允许早期干预，并促进实施适当的治疗策略。 当实